(一)影響病歷真實性的因素

病歷作為醫(yī)療損害賠償訴訟中的關(guān)鍵證據(jù)，其真實性是非常重要的。然而，由于各種原因，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員可能會做出影響病歷真實性的事情來，主要有以下情況。

1.病歷質(zhì)量管理環(huán)節(jié)導(dǎo)致病歷失真。病歷質(zhì)量控制人員發(fā)現(xiàn)病歷書寫不符合規(guī)范要求，尤其是不符合醫(yī)療機構(gòu)評審提出來的病歷質(zhì)量評審標(biāo)準(zhǔn)的要求，有明顯的缺項、漏項，為了保證病歷符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)的形式要件，要求醫(yī)護人員修改病歷、完善病歷，甚至偽造病歷或者病歷中的一部分，造成病歷部分失真。

2.醫(yī)務(wù)人員工作態(tài)度不嚴(yán)謹(jǐn)，詢問病史、觀察病情不仔細導(dǎo)致的病歷失真。在病歷書寫中將沒有詢問到的情況寫入病歷，應(yīng)付上級醫(yī)師的檢查和交差。主要發(fā)生在病史采集上，如既往史、個人史、家族史、婚育史以及系統(tǒng)回顧上，造成部分病歷失真。

3.醫(yī)護人員的醫(yī)療經(jīng)驗、技術(shù)水平導(dǎo)致的病歷失真。主要是醫(yī)師詢問病史能力差;在檢查病人身體方面，不會做臨床檢查，因而體格檢查中沒有反映出病人已經(jīng)出現(xiàn)的體征;病程記錄中，對于病人已經(jīng)發(fā)生的病情變化不能觀察到;記不下上級醫(yī)師的查房記錄;對輔助檢查資料不會分析、判斷，因而判斷結(jié)論失誤。

4.發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機構(gòu)或者其醫(yī)務(wù)人員害怕承擔(dān)責(zé)任而涂改、偽造病歷。這種情況雖然不多見，僅僅發(fā)生在個別的醫(yī)院和個別醫(yī)務(wù)人員身上，但影響很壞，危害很大。對病歷的真實性的影響雖然只是篡改部分，但是難以判斷哪一部分被篡改。

(二)一般病歷的真實性的認定

病歷等醫(yī)療文書在成為認定案件事實的證據(jù)之前，首先必須經(jīng)過雙方當(dāng)事人在法庭上當(dāng)庭質(zhì)證，通過質(zhì)證來確定病歷的真實性。質(zhì)證的具體要求如下。

首先，應(yīng)當(dāng)對病歷的形式和格式進行質(zhì)證。病歷書寫應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生部發(fā)布的《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，包括病歷的完整性、書寫錯誤的修正方法、上級醫(yī)師的審批方法、醫(yī)師簽字等。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第6條規(guī)定，病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

其次，應(yīng)當(dāng)對病歷中的內(nèi)容進行質(zhì)證。注意病歷內(nèi)容是否前后一致，是否符合疾病發(fā)生、發(fā)展、演變的規(guī)律。

最后，將病歷與其他證據(jù)資料進行印證。病歷作為關(guān)鍵證據(jù)固然重要，當(dāng)不是惟一證據(jù)，在訴訟中可能還存在其他證據(jù)，因此，法庭質(zhì)證和法官審核認定時，一定要注意與其他證據(jù)進行相互印證，排除矛盾和不一致的方面。

在實際工作中，經(jīng)常會發(fā)生患方當(dāng)事人否認病歷真實性的情況，法官應(yīng)當(dāng)如何把握和認定?這里涉及舉證責(zé)任的問題。如果醫(yī)療機構(gòu)提供的病歷資料沒有形式上的缺陷，經(jīng)過質(zhì)證也沒有發(fā)現(xiàn)影響病歷真實性的因素，但是患方仍然否定病歷的真實性，這時否定病歷真實性的一方應(yīng)當(dāng)提供相應(yīng)的證據(jù)予以證明，否則法院應(yīng)當(dāng)確認病歷的真實性。在最高人民法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干規(guī)定》第70條中有明確規(guī)定：“一方當(dāng)事人提出的下列證據(jù)，對方當(dāng)事人提出異議但沒有足以反駁的相反證據(jù)的，人民法院應(yīng)當(dāng)確認其證明力：

(1)書證原件或者與書證原件核對無誤的復(fù)印件、照片、副本、節(jié)錄本;

(2)物證原物或者與物證原物核對無誤的復(fù)制件、照片、錄像資料等;

(3)有其他證據(jù)佐證并以合法手段取得的、無疑點的視聽資料或者與視聽資料核對無誤的復(fù)制件;

(4)一方當(dāng)事人申請人民法院依照法定程序制作的對物證或者現(xiàn)場的勘驗筆錄。”病歷就屬于其中提到的書證，訴訟中可以使用病歷原件，也可以使用病歷復(fù)印件，當(dāng)后者要經(jīng)過與原件的核對之后方能使用。

(三)電子病歷及計算機打印病歷的證據(jù)效力認定

電子病歷及計算機打印病歷是隨著計算機技術(shù)發(fā)展和普及而出現(xiàn)的新生事物，對傳統(tǒng)病歷書寫和管理帶來很大挑戰(zhàn)。《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》第4條規(guī)定：住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍黑墨水、碳素墨水，門(急)診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。顯然電子病歷及計算機打印病歷是不符合要求的。然而，隨著計算技術(shù)的發(fā)展和普及，計算機成本的下降，計算機必然會運用于醫(yī)療服務(wù)活動，不能因而法規(guī)規(guī)定的滯后而阻礙先進辦公設(shè)備的使用。但電子病歷及計算機打印病歷僅僅是病歷制作的形式，如果最后提交的病歷的真實性有保障，仍然可以認定其證明力。

1.對于電子病歷而言，如果醫(yī)療機構(gòu)采用完全電腦化管理，并且有相應(yīng)的防篡改功能，能夠在發(fā)生訴訟時及時打印、封存相關(guān)資料，這樣的電子病歷仍然有效。否則訴訟進行之后醫(yī)療機構(gòu)再提交電子病歷，無論是硬盤、軟盤、光盤還是磁帶，由于醫(yī)療機構(gòu)可以單方面任意修改，其真實性難以認定。

2.計算機打印病歷是目前很多醫(yī)院經(jīng)常采用的計算機管理病歷的手段，只要醫(yī)療機構(gòu)是實時打印，或者是發(fā)生醫(yī)療糾紛是立即打印并封存的，病歷的真實性應(yīng)當(dāng)確認。不過，我們建議醫(yī)療機構(gòu)對于病歷中醫(yī)護人員署名的地方應(yīng)當(dāng)有親筆簽字，而且應(yīng)當(dāng)用“藍黑墨水、碳素墨水”簽名，這樣符合《病歷書寫基本》第4條的要求。

一、病歷本身的矛盾

利用醫(yī)院所提供的病歷中種種矛盾之處，證明醫(yī)院對病歷作了假，這應(yīng)該是通常的做法，就是“以子之矛，攻子之盾”。因為醫(yī)院多年來形成了常規(guī)的病歷書寫規(guī)范，除了有病程記錄，還有護理記錄、醫(yī)囑記錄。作為對病人病情的客觀反映，這些記錄相互印證、相互制約，改一處記錄，往往也得相應(yīng)地改其他記錄，因此要想改得天衣無縫，難度往往很大。

最著名案例就是曾經(jīng)轟動一時的安徽腦癱兒陳*菁案，最高檢察院提起抗訴，央-視新聞?wù){(diào)查也進行了報道，最終醫(yī)方賠償，雙方和解結(jié)案。患方堅持認為陳*菁腦癱病是因為饑餓引起——他出生時，母親沒有奶水，醫(yī)院又機械提倡“母乳喂養(yǎng)”，導(dǎo)致小孩挨餓。而醫(yī)方提供的護理記錄，則表明母親給陳*菁和他的雙胞胎哥哥都喂過奶。然而，另一份病歷——病程記錄卻顯示，母親當(dāng)時是平臥在床上的。這個姿勢根本不可能給兩個小孩同時喂奶。為此，原告代理人在庭審時讓對方當(dāng)場演示一下，一個平臥的病人如何對一對雙胞胎同時喂奶——而且，按醫(yī)院的新生兒喂養(yǎng)規(guī)定，標(biāo)準(zhǔn)的喂養(yǎng)姿勢應(yīng)該是“胸貼胸、腹貼腹、下頜貼肚臍”。此言一出，旁聽庭審聽眾一時忍俊不禁。

二、多次復(fù)印，前后對比

醫(yī)方經(jīng)常為了規(guī)范，經(jīng)常對病歷動手腳。多復(fù)印幾次，對比前后復(fù)印的不同，在醫(yī)療訴訟中，患者由此可以證明“造假”，雖然醫(yī)方經(jīng)常喊冤。

這也是上過央-視的一個案例。患者本身是醫(yī)院職工，家屬有從事司法工作的。從事司法工作的家屬雖然對醫(yī)療了解不多，但卻明白如果面對糾紛應(yīng)該保留一份證據(jù)。于是，除了醫(yī)院外，患者家屬手里也保存一份病歷。患者是2月15日住的院，他們是在4月9日復(fù)印病歷的，當(dāng)時病歷只記載到3月19日，也就是說，已經(jīng)有20天沒有病歷記錄了。而醫(yī)院提供的病歷一直記載到患者4月12出院，因此患者家屬認為從3月19日到4月12日的病歷是醫(yī)院補加的偽造的。

三、偷拍病歷

現(xiàn)如今基本上人手一手機，手機上有拍照功能。病歷一般出院才能復(fù)印，趁醫(yī)方不注意，把病歷拍下如何。患者死亡了，家屬要求查看患者的病歷，醫(yī)生便拿出了患者的病歷，沒想患者家屬把當(dāng)時的病歷進行拍照留底。在隨后處理這起醫(yī)患糾紛中，患者家屬要求復(fù)印病歷，與拍照留底的病歷相比卻出現(xiàn)了不同之處。

四、偷錄對話揭真相

一患者到醫(yī)院復(fù)印病歷后，懷疑醫(yī)方病歷作假，但無證據(jù)證實，于是將病歷復(fù)印件裁去醫(yī)院公章后，謊稱是找朋友復(fù)印出的原始病歷，找到主刀醫(yī)生：“*醫(yī)生，你寫的病歷啷個前后不一樣呢?你為什么要偽造病歷?”*醫(yī)師一看病歷確系自己筆跡，未細看內(nèi)容便對鐘說：“你的病歷未蓋醫(yī)院公章，即使改過也無法律效力。”患者抓住*醫(yī)師的這句話，施壓道：“是否有法律效力，到時候咱們法庭上見。”*為推脫責(zé)任，將更改病歷的內(nèi)幕說出來：“我也不敢啥子資料都重寫，我給你交個底：第二份病歷是我們主任定的稿，他叫我怎么寫我就怎么寫……到時候院長叫我怎么說我就怎么說，打官司各人都有各人的說法……”*醫(yī)生的每一句話，都被患者偷錄下來，并整理成文字資料。