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怎樣寫醫療賠償協議書

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-12 · 892人看過

甲方:_______________(醫療機構)

乙方:_________________(患方)

甲乙雙方根據《醫療事故處理條例》之規定,經協商,在完全自愿的情況下達成如下協議:

一、患者基本情況:

姓名:年齡:性別:籍貫:住址:身份證號:住院號:

疾病診斷:

治療結果:

二、方共同認定的醫療事故等級:

三、醫療事故原因

四、賠償數額

1、醫療費:元;

2、誤工費:元;

3、住院伙食補助費:元;

4、陪護費:元;

5、殘疾生活補助費:元;

6、殘疾用具費:元;

7、喪葬費:元;

8、被撫養人生活費:元;

9、交通費:元;

10、住宿費:元;

11、精神損害撫慰金:元;

12、患者死亡參加喪葬活動的患者的配偶和直系親屬所需交通費、誤工費、

住宿費:元(不超過2人)

合計:元

五、償款給付時間:

六、違約責任

七、其他

1、出院處理:

2、如為死亡患者,尸體處理

3、其他

八、上述協議經雙方簽字或蓋章后生效。

甲方:乙方:

代理人:代理人:

日期:日期:

見證人:

日期:

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