舉證責任倒置，是就當事人一方的特定事實主張，由雙方當事人就該事實主張或其部分構成要件承擔否定成立的舉證責任。最高人民法院《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》(以下簡稱《若干規(guī)定》)第四條第八項規(guī)定：“因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在過錯承擔舉證責任。”此規(guī)定明確規(guī)定了醫(yī)療侵權糾紛中舉證責任倒置的范圍，就是醫(yī)療機構對在醫(yī)療活動中不存在過錯以及醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系承擔舉證責任。

從上述規(guī)定可以看出，醫(yī)療侵權訴訟舉證責任倒置有以下兩個特征：

其一，醫(yī)療侵權訴訟舉證責任倒置為法定舉證責任倒置，必須適用，法官沒有自由裁量權。

其二，醫(yī)療侵權訴訟中舉證責任倒置為部分反駁主張舉證責任倒置，即過錯和因果關系反駁主張舉證責任倒置。在醫(yī)療侵權糾紛中，“舉證責任倒置”并不意味著舉證責任完全由醫(yī)療機構承擔，作為原告的患者就不承擔舉證責任了，首先原告應提供其在該醫(yī)療機構就診即與就診機構存在醫(yī)療關系和原告有損害后果。由于醫(yī)療侵權糾紛中，實行的是過錯責任推定原則，所以，在原告提供了上述證據(jù)后，舉證責任就轉移到了醫(yī)療機構身上，就首先推定醫(yī)療機構存在醫(yī)療過錯，醫(yī)療機構就必須證明自己在醫(yī)療活動中沒有過錯和醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系，否則醫(yī)療機構就要承擔醫(yī)療損害賠償的責任。

在對“舉證責任倒置”進行了全面認識何分析后，我們會有這樣的思考：作為人民法院的法官在實踐審判工作中怎樣正確處理好醫(yī)療機構與患者之間的醫(yī)療糾紛呢?筆者以為，人民法院要想在審判工作中正確處理好醫(yī)療機構與患者之間的醫(yī)療糾紛，首先應該分清兩者在訴訟中所承擔的舉證責任，即舉證責任的分配問題。

(一)患者的舉證責任。《若干規(guī)定》規(guī)定了在醫(yī)療侵權糾紛中，醫(yī)療機構對醫(yī)療行為與損害后果之間不存在因果關系以及不存在過錯承擔舉證責任，但這并不意味著患者在醫(yī)療侵權糾紛不承擔任何責任。

首先，患者要到法院起訴醫(yī)療機構，必須證明自己在該醫(yī)療機構就診的事實，要對自己受損害行為提供證據(jù)，在什么時間受到什么傷害提供證據(jù)，即作為原告的患者的損害與該醫(yī)療機構的醫(yī)療行為具有事實因果關系，這些事實可以通過患者在醫(yī)療機構就診時的掛號、交費單據(jù)等證據(jù)證明。否則，如果患者在此醫(yī)療機構就診而起訴其他醫(yī)療機構顯然是不能成立的主張。其次，患者要對受損害的結果提供證據(jù)，受到了多大的傷害，造成了多么嚴重的后果，損害數(shù)額是怎樣計算出來的，這些都是要由原告即患者提供證據(jù)加以證明的。再次，在醫(yī)療訴訟中，如果醫(yī)療機構提出了充分的證據(jù)證明了自己的清白后，而此時就要求患者提供反駁的證據(jù)，否則，患者就可能面臨敗訴的危險。

(二)醫(yī)療機構的舉證責任

1、無過錯舉證在醫(yī)療侵權訴訟中，實行的是過錯責任推定原則，即醫(yī)療機構不能證明或者證明不足自己在醫(yī)療活動中沒有過失醫(yī)療行為，醫(yī)療機構的過錯推定成立，其要承擔醫(yī)療損害賠償責任，因此，在醫(yī)療侵權訴訟中，醫(yī)療機構首先要證明的是自己在醫(yī)療行為中無過錯。那么，何為醫(yī)療過錯呢?目前理論界的通說認為醫(yī)療過錯的認定標準是醫(yī)療行為違反“合理的注意及適當?shù)募夹g”，即為過錯。

違反“合理的注意及適當?shù)募夹g”義務，主要包括三個層次：一是審查醫(yī)護人員在醫(yī)療活動中是否違反有關醫(yī)療管理法律、法規(guī)、條例等的規(guī)定，如果違反了上述規(guī)定，那么醫(yī)療機構就存在過錯;二是專業(yè)的注意義務，由于醫(yī)生是一個特殊的職業(yè)，這個職業(yè)對其學識、注意程度、技術以及態(tài)度的要求，首先要符合具有一般醫(yī)療專業(yè)水準醫(yī)師在同一情況下所應具備的標準，如果醫(yī)療機構的醫(yī)護人員盡到了上述專業(yè)注意義務，則可以免責。三是特殊情況下的最善之注意義務，醫(yī)護人員作為特殊職業(yè)群體，醫(yī)療方做出的醫(yī)療判斷和措施不僅應當符合一般專業(yè)醫(yī)療標準，而且必須是達到最佳判斷。法院在審理醫(yī)療侵權糾紛時，只有醫(yī)療方依照其專業(yè)能力做出最佳判斷，盡到“最善之注意義務或者完全之注意義務”之時，醫(yī)療機構方可免責。另外，還有特殊緊急情況以及特殊患者等原因，作為醫(yī)療機構必須依靠其專業(yè)知識、能力等，最大限度地減低和避免風險，才能算是盡到“最善之注意義務”。醫(yī)療機構在無過錯責任舉證中，必須證明自己完全沒有過錯，如果不能證明自己完全沒有過錯，那就要承擔一定地責任，至于過錯責任程度，決定地只能是責任的大小，而不能決定責任的有無。

2、無因果關系舉證在醫(yī)療侵權糾紛中，醫(yī)療機構的另一個需要證明的是醫(yī)療行為與患者的損害后果之間不存在因果關系。因果關系是一個哲學概念，因此對于法律上的因果關系的認定也是爭議頗多，但目前的通說認為醫(yī)療侵權糾紛中的因果關系采取相當因果關系學說，即只要醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在相當?shù)年P系，不需要二者之間存在必然的關系，就認定醫(yī)療機構的醫(yī)療行為與患者的損害后果存在因果關系，這種學說的理論基礎在于蓋然優(yōu)勢的可能性，而與其對應的另一種學說是必然因果關系則強調的是內在的本質的必然的聯(lián)系，即一種現(xiàn)實性。作為醫(yī)療機構因果關系的證明要求是應當證明醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系或因果關系比較遙遠。

目前，對于因果關系的存在與否以及關系的遠近，主要通過醫(yī)療過錯在醫(yī)療行為與損害結果之間的參與度，可以分為必然的因果關系、相當因果關系、素因競和之因果關系、事實上之因果關系、無因果關系。可以看出在上述五中因果關系中，因果關系的參與度越來越少，也就是說醫(yī)療行為與損害結果之間距離因果關系越來越遠。其一，在必然因果關系下，因果關系的參與度是百分之百，就患者自身而言，醫(yī)療疾病所造成的損害與患者本身無關，就是說醫(yī)療損害完全是由醫(yī)療行為引起的，在這種情況下，醫(yī)療機構要對患者的損害結果負全部賠償責任;其二，在無因果關系下，醫(yī)療差錯在損害結果上的參與度是零，也就意味著醫(yī)療機構在醫(yī)療活動中沒有過錯，那么醫(yī)療機構也就不用承擔損害賠償責任;再次，在另外三種因果關系中，醫(yī)療機構要證明的不是醫(yī)療過錯的有無，而是醫(yī)療過錯距離損害結果的遠近，醫(yī)療機構能夠證明其過錯距離損害結果越遠，承擔的損害賠償責任就越小，反之就越大。可以看出醫(yī)療機構在醫(yī)療活動中，只要醫(yī)療過錯對損害結果的發(fā)生有一定的參與度，均要承擔相應的醫(yī)療損害賠償責任，至于參與度的大小，只能決定醫(yī)療機構承擔責任的大小，而不能成為其是否承擔責任的依據(jù)。

(三)其他醫(yī)療糾紛中舉證責任的分配。筆者認為在不同的醫(yī)療糾紛中舉證責任的分配是不同的，其一，在醫(yī)療侵權訴訟中，舉證責任實行的是“舉證責任倒置”，這是《若干規(guī)定》的明確規(guī)定，是法定的舉證責任倒置。其二，對于事實清楚的較簡易的其他醫(yī)療糾紛案件，原告擇以違約之訴的，應適用無過錯歸責原則，參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實行“誰主張，誰舉證”，由主張違約方承擔舉證責任。鑒于醫(yī)學科學的復雜性和患者個體的差異性，一般不能將治療效果作為合同的標的。在目前我國民法體系中，醫(yī)療侵權訴訟中實行的是“舉證責任倒置”，《若干規(guī)定》中，也將醫(yī)療侵權糾紛的歸責原則界定為過錯推定原則，上述立法本意，旨在平衡醫(yī)患關系，保護患者合法權益、保障人權，同時也防止片面加重醫(yī)療方的負擔。對于絕大多數(shù)醫(yī)療糾紛案件，選擇過錯推定的侵權之訴明顯有利于患方，但是，不可否認的是，某些其他醫(yī)療糾紛當患者選擇違約之訴時，則適用無過錯責任原則歸責，這樣更有利于受害方權益的保護，對于此類案件則可以參照《民事訴訟法》的規(guī)定，實行“誰主張，誰舉證”。其三，還有的醫(yī)療糾紛中存在這樣的情況，因為患者掌握著重要的證據(jù)，比如病例、CT片、X光片等，如果發(fā)生爭議，讓醫(yī)療機構舉證根本不可能，因為這些證據(jù)在患者出院之后往往已經(jīng)帶走，如果此時讓醫(yī)療機構承擔舉證責任，那么患者拒不出示的話，醫(yī)療機構只能承擔舉證不能的后果，隨之而來的也只能是醫(yī)療機構的敗訴，這種情形是有違公平這一原則和精神的。

(四)法官的認知能力在醫(yī)療糾紛中的應用司法認知又稱審判上的知悉，是世界上許多國家證據(jù)法上所普遍適用的就某些特定的待證事實由法官直接加以確認，從而免除當事人證明責任的一種訴訟模式，屬一種特殊的審判上的查明方式。可以說作為法官其認知能力要比一般人要高，對于一些簡單的醫(yī)療糾紛案件，法官可以充分發(fā)揮自己的認知能力來做出判決，而不必一味進行醫(yī)學鑒定。

隨著醫(yī)學科普知識的推廣，一些醫(yī)學常識可以歸納為證據(jù)規(guī)則第九條規(guī)定的“眾所周知的事實”和“自然規(guī)律及定律”范疇(如注射青霉素應當進行皮試、輸血前應當進行血型交配實驗等)。而對于上述情況，當事人是無須舉證證明的。因此，雖然是醫(yī)療糾紛案件，未必都需進行醫(yī)療事故鑒定方可的出結論。法官完全可以依照自身的閱歷和生活經(jīng)驗對一些顯而易見醫(yī)療過錯作出正確的識別和判斷，這樣，降低了和避免了當事人部分證明責任，符合司法公正的價值理念，節(jié)約了訴訟成本，提高了訴訟效率。

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