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病歷資料應包括哪些內容

來源: 律霸小編整理 · 2025-07-05 · 734人看過

病歷資料應包括哪些內容

病歷資料分為客觀性病歷資料和主觀性病歷資料兩種類型:

1、客觀性病歷資料:

①門診病歷;②住院志;③體溫單;④醫囑單;⑤化驗單(檢驗報告);⑥醫學影像檢查資料;⑦特殊檢查同意書、手術同意書;⑧手術及麻醉記錄單;⑨病理資料;⑩護理記錄。

患方可以要求復印;醫療機構有提供復制病歷的義務。

國務院衛生行政部門規定的其他病歷資料。

2、主觀性病歷資料:

①死亡病例討論記錄;②疑難病例討論記錄;③上級醫師查房記錄;④會診意見;⑤病程記錄。

患方不能要求復??;但可以要求封存。

患者有復印或者復制客觀性病歷、封存主觀性病歷(可以封存病歷資料的復印件,由醫療機構保管)的權利;也有妥善保管門診手冊、不得搶奪病歷資料的義務,以及在復印、復制病歷時繳納工本費的義務。

醫療機構有妥善保管門(急)診病歷(醫療機構建有的門(急)診檔案的)和住院病歷的義務。

醫生有自主制作病歷的權利;但也有按照國務院衛生行政部門規定的要求書寫病歷的義務,不得對病歷進行涂改、偽造、隱匿、銷毀的義務(情節嚴重的,由原發證部吊銷其執業證書);以正確的方式修改病歷中的錯字的義務(應當用雙劃線劃在錯字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡);因搶救急?;颊呶茨芗皶r書寫病歷的,有關醫護人員應在搶救結束后6小時內據實補記,并加以注明的義務。

以上就是律霸網小編為大家整理出來的關于病歷資料的內容,實踐中由于病歷多半是由醫療機構保存的,因此如果需要相關的病歷作為證據使用的話,那么可以申請調用醫院保管的病歷資料。如果你遇到了什么醫療糾紛無法解決的話,可以聘請我們律霸網的專業律師來為你提供幫助。

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