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寧波
住院病歷質量評價標準
寫項目標準
分值基本要求缺陷內容扣分
標準注釋
病
案
首
頁10分準確填寫首頁各項內容，不能空項*首頁醫療信息未填寫或重大醫院感染漏診、漏報乙級
缺科主任簽名3
缺主治醫師或住院醫師簽名2/項
門急診診斷或入院診斷未填寫1/項
出院診斷或手術操作名稱欄未填寫2/項
醫院感染或出院情況欄填寫錯誤2/項
病理診斷欄空白或填寫錯誤1
藥物過敏欄空白或填寫錯誤1
各欄項目填寫有缺陷0.5/項
入院
記錄;
24小
時內
出入
院記
錄及
內入
院死
亡記
錄15分1、入院24小時內按規定完成住院病歷。
2、一般項目填寫不全。
3、主訴體現癥狀+(部位)+時間，能導出第一診斷
4、現病史必須與相關、相符，能反映本次疾病起始、演變、診療過程及結果，飲食、睡眠、大小便等一般情況。要求重點突出、層次分明、概念明確、運用術語準確，有鑒別診斷資料。
5、既往史、個人史、月經史、婚育史、家族史的項目內容齊全。
6、體格檢查項目齊全，要求全面系統的記錄，詳細記錄專科情況。
7、正確書寫診斷(初步診斷、最后診斷、修正診斷、補充診斷)*缺入院記錄
(實習進修使用期醫生書寫無本院有執業資格醫師簽名視為缺入院記錄)丙級
未在患者入院24小時內完成入院記錄5
患者一般項目填寫不全0.5/項
主訴不能導出第一診斷，或以診斷代替主訴3
主訴描述有缺陷或現病史發病誘因描述不清1/項
主訴與現病史不符合或現病史主要疾病發展變化過程描述不清2/項
缺與本次入院有關的重要陰性癥狀記錄2
發病后診治情況描述不清楚或癥狀描述不全1/項
缺既往史或個人史或婚育史或女性缺月經史或家族史2/項
既往史中與主要診斷相關內容有重要缺陷或基本內容不全1/項
個人史或家族史或月經史中與主要診斷相關內容有重要缺陷1/項
缺體格檢查10
體格檢查遺漏主要陽性體征3
體格檢查順序顛倒或記錄有缺陷或缺有鑒別診斷意義的陰性體征1/項
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