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寧波
骨科病歷書寫主要內容范文
1.損傷：損傷情況(時間、地點、致傷種類、受傷姿勢)，局部及全身癥狀，現場救治情況。
2.炎癥：發病緩急、發熱情況、腫塊性質，竇-道有無死骨排出及畸形情況。
3.有疼痛、跛行、畸形、關節僵硬和功能障礙或喪失者，要詳細記錄其特點、演變過程、治療經過和療效。
’.腫塊：發現時間、部位、大小、生長速度，有無疼痛及與運動的關系等。
二、過去史
1.結核病人應了解肺、淋巴結及其他臟器結核病史。
2.有腫塊者應了解腫瘤史、外傷史或感染情況。
3.損傷史：了解既往損傷情況及治療結果。
三、個人史
與職業有關者應了解其工(yu3zhi2ye4you3guan1zhe3ying1le0jie3qi2gong1)作環境、工種、操作方式，有無毒物接觸史及同車間工人健康狀況。
四、家族史
1.先天性或遺傳性疾病患者要詢問家族中有無類似病人。
2.結核病人要了解家族成員中有無肺結核史、淋巴結核史。
五、體格檢查
1.一般情況
(1)視診：病變部位的腫脹、腫塊、畸形、皮膚色澤、創面(肉芽及分泌物性質)、竇-道、瘢痕、皮下靜脈等，患肢的姿勢、步態和活動情況。
(2)觸診：(_chu4zhen3_)壓痛及其范疇，有無放射痛，腫塊(部位、大小、形狀、質地、邊界、表面情況、活動度、深度、與骨關節的關系)、局部皮溫、全身或局部淋巴結腫大等。健康一生
(3)運動：自主運動與被動運動，靜態和動態的檢查(需與健側對比)。上肢包括手功能的檢查，下肢包括步態檢查，脊柱包括站立活動檢查。
(4)測量：
肢體：測量長度和周徑。
關節活動：角度以關節中立位(guanjiehuodong_jiaoduyiguanjiezhongliwei)為0o，以此為(_yiciwei)起點，測量其伸、屈、外展、內收、外旋及內旋等角度。記錄方法：膝、肘關節記錄如下：
0o(伸)→30o(屈)25o(收)→30o(展)
脊柱活動：記錄如下：
45o(屈)30o(左)30o(右)20o(伸)
助幾測定：可用6級分類法。
感覺消失區測定法：觸覺邊緣標記用斷續直線(----------)，痛覺邊緣標記用銳角(VVVVVV)，溫度覺邊緣標記用繼續波良線(~~~~~~)，深感覺邊緣標記用圓圈()，位置感覺邊緣標記用三角(△△△△△△)表示。
植物神經檢查：觀察皮膚干燥、出汗、溫度、色澤、角化等情況。
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