申訴人:……(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等)。
法定代理人:……[姓名、性別(與申訴人關(guān)系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等]。
委托代理人:……[姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業(yè)或者工作單位和職務(wù)、住址等。(律師只寫姓名、工作單位和職務(wù))]。
申訴人______對(duì)______人民法院______年______月______日(______)___字第___號(hào)______,提出申訴。
請(qǐng)求事項(xiàng):……(根據(jù)具體案情,可請(qǐng)求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機(jī)關(guān)的處罰決定等)
事實(shí)與理由:……(從生效判決或裁定認(rèn)定事實(shí)是否清楚、證據(jù)是否確定、充分,適用法律是否正確,審判是否符合法定程序等方面提出意見)
此致
______人民法院
附:原審___書抄件一份
申訴人:___________
____年_____月____日
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