申訴人:……(姓名、性別、出生年月日、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等)。
法定代理人:……[姓名、性別(與申訴人關系)、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等]。
委托代理人:……[姓名、性別、年齡、民族、籍貫、文化程度、職業或者工作單位和職務、住址等。(律師只寫姓名、工作單位和職務)]。
申訴人______對______人民法院______年______月______日(______)___字第___號______,提出申訴。
請求事項:……(根據具體案情,可請求人民法院維持、撤銷或部分撤銷、變更行政機關的處罰決定等)
事實與理由:……(從生效判決或裁定認定事實是否清楚、證據是否確定、充分,適用法律是否正確,審判是否符合法定程序等方面提出意見)
此致
______人民法院
附:原審___書抄件一份
申訴人:___________
____年_____月____日
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