原告:
名稱:____地址:______________電話:___
法定代表人:姓名:_________________職務:___
委托代理人:姓名:______性別:______年齡:___
民族:___職務:___工作單位:_______
住所:_________________電話:___
被告:
名稱:____地址:______________電話:___
法定代表人:姓名:_________________職務:___
訴訟請求:_______________________________
事實和理由:______________________________
此致
_____人民法院
原告人:_______(蓋章)
法定代表人:_____(簽章)
____年__月__日
附:1、本訴狀副本____份。
2、行政處理決定書__份。
3、其它材料_____份。
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