當(dāng)事人:_____________地址:______________________________
電話:_______________其他聯(lián)系方式:________________________
駕駛證號:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
駕駛證檔案編號:_______________發(fā)證機(jī)關(guān):____________________
車輛牌號:_______________類型:_______________________
當(dāng)事人于_______年_____月_____日_____時_____分,在________________實(shí)施_______________違法行為(代碼__________)。
以上事實(shí)有_____________________________________________等證據(jù)證明。
根據(jù)______________________________等規(guī)定,決定給予:
□罰款_______元持本決定書在15日內(nèi)到_______________銀行繳納。到期不繳納罰款的,每日按罰款數(shù)額3%加處罰款。逾期3個月不繳納罰款,或者連續(xù)兩次逾期不繳納罰款的,記12分。
□暫扣駕駛證_____月駕駛證是否轉(zhuǎn)遞:□是□否
□吊銷駕駛證
當(dāng)事人不服處罰決定的,可以依照《中華人民共和國行政復(fù)議法》在60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議;或者依照《中華人民共和國行政訴訟法》在3個月內(nèi)向___________人民法院提起行政訴訟法。
當(dāng)事人簽字:______________備注:_____________________
(公安機(jī)關(guān)交通管理部門蓋章)
________年________月________日
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