職工要進(jìn)行工傷鑒定的，需要在鑒定程序啟動(dòng)之前向鑒定部門提交一份工傷鑒定申請(qǐng)表。在工傷鑒定申請(qǐng)表中需要明確職工的具體情況。按照法律的額要求，規(guī)范的填寫申請(qǐng)表的有關(guān)事項(xiàng)。下面，律霸小編為您提供一份工傷鑒定申請(qǐng)表的內(nèi)容。

工傷等級(jí)鑒定申請(qǐng)表

申請(qǐng)人:

受傷害職工:

申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說(shuō)明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.

2,申請(qǐng)人可以是用人單位,工會(huì)組織或受傷職工,直系親屬.如申請(qǐng)人為用人單位或工會(huì)組織的,需加蓋公章.

3,申請(qǐng)人與受傷害職工關(guān)系一欄如申請(qǐng)人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會(huì)組織則填寫工會(huì);如為用工單位則填寫單位.

4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關(guān)疾病,填寫疾病名稱.

5,診斷時(shí)間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時(shí)間填寫;受傷或死亡的,按初診時(shí)間填寫.

6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書(shū)填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時(shí)間按實(shí)際接觸時(shí)間填寫.不是職業(yè)病的不添.

7,受傷者事故經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述,應(yīng)寫清事故時(shí)間,地點(diǎn),當(dāng)時(shí)所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應(yīng)寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時(shí)間,確診結(jié)果.

8,受傷害職工或親屬意見(jiàn)欄應(yīng)寫明是否同意工傷認(rèn)定,以上所填內(nèi)容是否真實(shí).

9,用人單位意見(jiàn)欄,單位應(yīng)簽署是否同意申請(qǐng)工傷,所填情況是否屬實(shí),法定代表人簽字并加蓋單位公章.

職工姓名

性別

出生日期　　年 月 日

身份證號(hào)碼

家庭詳細(xì)

住 址

職業(yè),工種或工作崗位

入廠時(shí)間

年 月 日

工作單位

單位工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

職工工傷保險(xiǎn)參保日期

年 月 日

申請(qǐng)認(rèn)定工傷或視同工傷

事故時(shí)間　　年 月 日

診斷時(shí)間 　　年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度　　輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時(shí)間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險(xiǎn)參保編號(hào)

職工個(gè)人養(yǎng)老保險(xiǎn)編號(hào)

受傷害經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)述:

受傷害職工或親屬意見(jiàn):

簽字　　年 月 日

用人單位意見(jiàn):

法定代表人簽字

年 月 日

勞動(dòng)保障行政部門審查資料情況和受理意見(jiàn):

年 月 日

實(shí)踐中需要職工按照要求填寫。在工傷鑒定申請(qǐng)表中需要職工寫明自身真實(shí)的情況，對(duì)于鑒定部門在鑒定時(shí)，需要了解職工的基本情況。這樣才能促進(jìn)鑒定過(guò)程的順利進(jìn)行。

如何申請(qǐng)工傷鑒定，工傷鑒定需要哪些材料

工傷傷殘鑒定委托書(shū)的有關(guān)內(nèi)容

工傷后多久做傷殘鑒定