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寧波
火災事故認定書簡易范本
火災事故認定書范本
火災事故簡易調查認定書
編號：江XX簡[20XX]第XXX號
起火單位(戶)中江縣XX鎮XXXX家
法定代表人XX
起火地點中江縣XX街XX號
身份證件號碼510623XXXXXXX
報警時間X年X月X日
直接財產損失(元)XXX
聯系電話XXXXX
現場調查詢問情況：
1、證人A(樓上住戶，報警人)：上午XX時左右到陽臺上放水壺時發現樓下XX陽臺冒出很多濃煙，我就趕緊跑到XX房間外，發現房門是關著的，在門外大聲喊里面也沒人回應，我就回到樓上打了119報警。
2、XX(戶主)：我是早上七點左右出門的，當時家里冰箱和飲水機都是打開的，飲水機里面還有少量水，我和家人走的時候家里門都是關好的，早上11點過鄰居給我打電話才知道家里著火了。我認為是家里電器短路引起的。
現場勘驗情況：
404房間約25平米，其中房間西南側過火嚴重，房間內放置電冰箱，飲水機，沙發(由西南向西方向)，電視機，餐桌(東南向東方向);飲水機，沙發，電視全部燒毀，其中飲水機后方墻面有過火形成的”V”字型痕跡，餐桌南側支架稍微致其向南側倒塌，房間南側連接陽臺，連接處木質門框上部碳化嚴重，局部脫落，其中門框西側碳化痕跡明顯重于東側，陽臺面積約5平米，放置有洗衣機，自行車，均由于受熱導致上部部分融化，陽臺窗戶因受熱致其玻璃爆裂，金屬窗框熔化，熔化程度西側重于東側。
火災事故事實：
XX年X月X日X時許，位于中江縣XX鎮XXXX家發生火災，經調查起火原因為房間內飲水機長時間加熱致其內部加熱罐過熱引燃周圍可燃物所致。火災主要燒毀房間內電視機、冰箱、飲水機、沙發等物,過火面積約25平方米，直接經濟損失10910元。
當事人簽名
調查人員簽名認定日期
備注：現場照片若干。一式多份，當事人一人一份，一份附卷。
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