案情:
2013年,楊某在某財產保險股份有限公司(以下簡稱保險公司)處購買了兩份“添安愉快”卡式保單,并按照該卡背面“本卡采用電話激活方式”的提示激活了該卡。2014年,楊某因交通事故受傷,被鑒定為九級傷殘。楊某遂將保險公司訴至人民法院,要求其按照保單約定支付全額保險金及意外醫療住院補助,共計16余萬元。保險公司辯稱,應當按照保險合同附帶的《人身保險殘疾程度與保險金給付比例表》(下稱《給付比例表》)的標準,按比例進行賠付,而非全額賠付。一審法院經審理認為,保險公司有法定義務對其提供的格式條款中的免責條款進行提示和明確說明。“添安愉快”卡式保險合同所附帶《給付比例表》屬于減輕、免除保險公司責任的格式條款。保單背面載明“本卡采用電話激活方式”,但在該卡銷售環節以及電話激活流程設置中,均無法體現保險公司已經對相關免責條款進行了提示和明確說明,故判決被告按約定全額賠付保險金和意外醫療住院補助。二審法院在明法釋理的基礎上,促成了雙方當事人的調解,由被告一次性賠付原告近14萬元。
法律指引:
《中華人民共和國保險法》
第十七條訂立保險合同,采用保險人提供的格式條款的,保險人向投保人提供的投保單應當附格式條款,保險人應當向投保人說明合同的內容。
對保險合同中免除保險人責任的條款,保險人在訂立合同時應當在投保單、保險單或者其他保險憑證上作出足以引起投保人注意的提示,并對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明;未作提示或者明確說明的,該條款不產生效力。
《最高人民法院關于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》
第九條第一款保險人提供的格式合同文本中的責任免除條款、免賠額、免賠率、比例賠付或者給付等免除或者減輕保險人責任的條款,可以認定為保險法第十七條第二款規定的“免除保險人責任的條款”。
第十二條通過網絡、電話等方式訂立的保險合同,保險人以網頁、音頻、視頻等形式對免除保險人責任條款予以提示和明確說明的,人民法院可以認定其履行了提示和明確說明義務。
第十三條保險人對其履行了明確說明義務負舉證責任。
投保人對保險人履行了符合本解釋第十一條第二款要求的明確說明義務在相關文書上簽字、蓋章或者以其他形式予以確認的,應當認定保險人履行了該項義務。但另有證據證明保險人未履行明確說明義務的除外。
保險人說明義務履行主體:
《保險法》第十七條規定,保險人應當承擔說明義務。因此,保險人是說明義務的當然主體、法定履行主體。但在實踐中,保險人作為法人,除了對其合同條款作書面說明和宣傳外,實際上法人及法人代表并不直接給投保人就條款的具體內容作針對性地解釋,而是通過其工作人員、代理人或業務員作解釋。
因此,在保險業務的開展中,實際上保險人的工作人員、保險代理人及保險業務員是說明義務的履行主體。保險代理人是指根據保險人的委托,向保險人收取代理手續費,并在保險人的授權范圍內代為辦理保險業務的單位和個人。根據民法代理法律關系的規定,保險代理人所產生的法律后果應當由被代理人即保險人承擔,保險代理人應當承擔說明義務。保險業務員可以分為兩類,一類是已取得代理資格的代理從業人員,另一類包括未取得代理資格而實際進行保險代銷工作的人員。前者已經由規范保險代理從業人員進行專門規范,因此,此處所指保險業務員是指沒有取得代理資格而實際進行保險代銷工作的人員。保險業務員與保險人的關系存在一定的固定性,應當認定保險業務員在從事保險銷售業務的過程中是獲得保險公司的認可和授權的,所以應將保險業務員認定為廣義上的代理人,確定其與保險人的代理關系,以明確其說明義務的履行主體身份。
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