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寧波
復印病例申請單委托人怎么寫
復印病例申請單委托人怎么寫
復印病歷資料委托書(委托他人辦理者填寫)
江蘇省腫瘤醫院醫教科：
現委托xxxx前往你科辦理xxxx病歷xxxxx(病案號：xxxx)
資料復印手續，請予辦理。
委托人身份證號：
代理人身份證號：
委托人簽名：年月日
復印病歷資料申請書
**腫瘤醫院：
患者現(曾)在你院科治療，住院號(病案號)，
現因需要，申請復印該患者如下病歷資料(請選擇并打“√”)：
1.門診(急診)病歷2.入院記錄3.體溫單4.醫囑單
5.化驗單(檢驗報告)6.醫學影像檢查資料7.特殊檢查(治療)同意書8.手術同意書
9.手術及麻醉記錄單10.病理報告11.護理記錄12.出院記錄
請予批準。
申請人：與患者關系：年月日
經治醫師意見(住院病人申請復印病歷資料時請經治醫師簽署)：
醫教科：所需復印資料已準備妥當，請予辦理病歷復印手續。經治醫師簽名：年月日
醫院審批意見：
同意復印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12項資料。請留存身份證明復印件。
***醫院醫教科
年月日
請仔細閱讀背面說明后填寫，并帶齊所需要證明、證件辦理審批手續。
希望通過上面的內容您能對復印病例申請單委托人的相關的問題有更加深入的了解。如果您情況比較復雜，本網站也提供律師在線咨詢服務，歡迎您進行法律咨詢。
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