當事人姓名,性別,年齡,
身份證號,車輛牌號,
聯系電話,現住址或單位,
于年月日時在發生
交通事故。未向人民法院提起民事訴訟,現請求公安機關交通管理部門對交通事故損害賠償進行調解。請求事項:請求調解涉及交通事故的所有賠償費用。
申請人(簽名或捺指印):xxx
年月日
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