(一)事故不屬于保險責(zé)任

不屬于保險責(zé)任通常有兩種情況，一種是出險事故不屬于保險條款中的“保險責(zé)任”條款規(guī)定的責(zé)任范圍;另一種是出險事故屬于保險條款中的“責(zé)任免除”條款規(guī)定的免責(zé)范圍，例如人身意外傷害險保險，如果被保險人發(fā)生車禍但被保險人系無照駕駛，則屬于保險條款中的“責(zé)任免除”范圍，即屬于除外責(zé)任，保險公司有權(quán)依據(jù)保險條款的規(guī)定拒絕賠付。

(二)違反法定和約定的告知義務(wù)

《保險法》規(guī)定投保人必須履行如實(shí)告知的責(zé)任。因此，客戶在投保時對保險投保單中的健康告知、職業(yè)類別、財務(wù)告知事項等詢問項目應(yīng)詳細(xì)閱讀并逐項書面如實(shí)告知，如果這些項目被隱瞞或遺漏，都可能在理賠時導(dǎo)致保險公司拒絕賠付。

(三)索賠無依據(jù)或索賠證據(jù)不足

因索賠證據(jù)不足而導(dǎo)致保險公司拒付人身意外傷害保險金的主要有以下三種情況：

1、出險后未及時向保險公司報案，保險金申請人又無法提供被保險人出險原因的足夠證據(jù)。

2、保險金申請人提供的被保險人出險原因證明缺乏法律依據(jù)。

3、保險金申請人拒絕對被保險人出險原因進(jìn)行鑒定。

(四)保險欺詐案件

據(jù)有關(guān)資料表明，受利益驅(qū)動，少數(shù)客戶企圖欺騙保險公司保險金，尤其在醫(yī)療保險方面，一些客戶利用醫(yī)療管理上的漏洞，制造假病歷、假證明等，保險公司經(jīng)過調(diào)查后予以拒賠。

二、投保壽險時要注意哪些問題

保險往往不是“量身訂做”。因此為老人購買保險要特別注意以下幾個問題：第一，注意投保年齡的限制;第二，注意如實(shí)告知義務(wù)條款;第三，注意險種的責(zé)任范圍;第四，注意住院醫(yī)療保險的觀望期;第五，注意免賠條款。

老年人投保理賠也有門道：商業(yè)醫(yī)療保險的理賠工作，有報案、申請、立案、賠付等一系列過程，因此一旦生病或發(fā)生意外，投保人首先要告知保險公司。為了讓保險公司了解情況，及時通知、提出索賠申請和整理必備材料是必須的。材料包括醫(yī)院的病歷、住院證明、保險單等。

此外，不到保險公司的指定醫(yī)院去治療是理賠難的另一個原因。保險公司都要求客戶在指定的醫(yī)院就醫(yī)，以便理賠。如遇特殊情況，被保險人可按照就近原則，比如發(fā)生外傷、有生命危險等，可先在就近醫(yī)院，與保險公司聯(lián)系后再轉(zhuǎn)院。