勞動(dòng)仲裁反訴方式一反訴申請(qǐng)人:(姓名、性別、國(guó)籍、出生日期、工作單位、地址等)
反訴被申請(qǐng)人:(公司名稱、地址,公司法定代表人或者負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù),仲裁反訴:事實(shí)和理由:證據(jù)和證據(jù)來(lái)源,見(jiàn)證人姓名、地址:勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)反請(qǐng)求:(簽名或蓋章)日期:附:本申請(qǐng)書(shū)副本
示范條文第2條
原告王XX,男,漢族,1980年2月24日出生,電話:
被申請(qǐng)人,浙江XX有限公司,位于溫嶺市XXXXXX
法定代表人:聯(lián)系電話:XXXXXXXX
申請(qǐng)項(xiàng)目:1
第二,被申請(qǐng)人繳納的一次性工傷保險(xiǎn)待遇為:1.一次性傷殘補(bǔ)助:1600元/月×10個(gè)月=16000元
2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助:1725.4元/月×7個(gè)月=12077.8元(2006年臺(tái)州市職工月平均工資1725.4元)一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助:1725.4元/月×7個(gè)月=12077.8元(36天+105天)×53.3元/天=7515.3元
5,住院護(hù)理40元/天×36天=1440元
以上項(xiàng)目合計(jì)50110.9元,被申請(qǐng)人承擔(dān)仲裁費(fèi)用事實(shí)和理由
8月1日,原告與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同,確立勞動(dòng)關(guān)系,確認(rèn)原告從事不銹鋼鉚接。合同期限到年月日結(jié)束。同一職位的平均月薪是1600元。3月1日,原告在車間取罐時(shí)被沖床擊傷,導(dǎo)致右中指近端指間關(guān)節(jié)截肢不全,食指中指節(jié)開(kāi)放性骨折,肌腱、血管、神經(jīng)損傷,皮膚軟組織缺損,無(wú)名指中指節(jié)開(kāi)放性骨折伴伸肌腱損傷及皮膚軟組織缺損。原告受傷前后住院36天,被告承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用和傷殘鑒定費(fèi)。原告受傷的事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法確認(rèn)為工傷。原告的傷殘經(jīng)泰州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為八級(jí)傷殘。出院后,醫(yī)生建議原告休息三個(gè)半月。現(xiàn)原告為保護(hù)自己的合法權(quán)益,根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定,向貴院提起訴訟。我們希望依法支持訴訟
證據(jù)及其來(lái)源第二,被申請(qǐng)人工商登記材料第三,投訴人的門(mén)診病歷和住院休息證明(4)住院病歷(5)工傷認(rèn)定決定勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論(7)勞動(dòng)合同8.證人證言誠(chéng)懇
市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)局(簽章)。如果您有任何問(wèn)題,請(qǐng)咨詢我們的律師
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