勞動(dòng)仲裁反訴方式一反訴申請(qǐng)人：（姓名、性別、國(guó)籍、出生日期、工作單位、地址等）

反訴被申請(qǐng)人：（公司名稱、地址，公司法定代表人或者負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù)，仲裁反訴：事實(shí)和理由：證據(jù)和證據(jù)來(lái)源，見(jiàn)證人姓名、地址：勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)反請(qǐng)求：（簽名或蓋章）日期：附：本申請(qǐng)書(shū)副本

示范條文第2條

原告王XX，男，漢族，1980年2月24日出生，電話：

被申請(qǐng)人，浙江XX有限公司，位于溫嶺市XXXXXX

法定代表人：聯(lián)系電話：XXXXXXXX

申請(qǐng)項(xiàng)目：1

1.一次性傷殘補(bǔ)助：1600元/月×10個(gè)月=16000元

2.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助：1725.4元/月×7個(gè)月=12077.8元（2006年臺(tái)州市職工月平均工資1725.4元）一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助：1725.4元/月×7個(gè)月=12077.8元（36天+105天）×53.3元/天=7515.3元

5，住院護(hù)理40元/天×36天=1440元

事實(shí)和理由

8月1日，原告與被申請(qǐng)人簽訂勞動(dòng)合同，確立勞動(dòng)關(guān)系，確認(rèn)原告從事不銹鋼鉚接。合同期限到年月日結(jié)束。同一職位的平均月薪是1600元。3月1日，原告在車間取罐時(shí)被沖床擊傷，導(dǎo)致右中指近端指間關(guān)節(jié)截肢不全，食指中指節(jié)開(kāi)放性骨折，肌腱、血管、神經(jīng)損傷，皮膚軟組織缺損，無(wú)名指中指節(jié)開(kāi)放性骨折伴伸肌腱損傷及皮膚軟組織缺損。原告受傷前后住院36天，被告承擔(dān)全部醫(yī)療費(fèi)用和傷殘鑒定費(fèi)。原告受傷的事實(shí)經(jīng)溫嶺市人事勞動(dòng)和社會(huì)保障局依法確認(rèn)為工傷。原告的傷殘經(jīng)泰州市勞動(dòng)鑒定委員會(huì)鑒定為八級(jí)傷殘。出院后，醫(yī)生建議原告休息三個(gè)半月。現(xiàn)原告為保護(hù)自己的合法權(quán)益，根據(jù)我國(guó)《勞動(dòng)法》和《工傷保險(xiǎn)條例》的規(guī)定，向貴院提起訴訟。我們希望依法支持訴訟

誠(chéng)懇

市勞動(dòng)仲裁委員會(huì)局（簽章）。如果您有任何問(wèn)題，請(qǐng)咨詢我們的律師