【判決依據(jù)】原告、被告對格式合同有爭議，保險人不履行格式合同解釋義務(wù)，導(dǎo)致被保險人保險概念不清，訴訟不一致的，應(yīng)當作出有利于投保人或者被保險人的解釋根據(jù)法律。2005年3月25日，原告甲與被告某保險公司以其妻子為被保險人簽訂了康寧人壽保險合同，保險費為1萬元。本合同格式為保險公司填制的格式合同。合同第四條規(guī)定，在合同有效期內(nèi)，公司應(yīng)承擔(dān)以下責(zé)任：1。被保險人自合同生效（或復(fù)職）之日起180天后首次發(fā)生，經(jīng)本公司指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)診斷為患有重大疾病（不論一種或多種疾病）時，公司應(yīng)當按照基本保險金額的兩倍支付重大疾病保險金，公司的重大疾病保險金責(zé)任立即終止。重大疾病保險金在給付期間給付的，以后期間的保險費自給付之日起免予給付，本合同繼續(xù)有效。對合同第23條進行解釋后，進一步解釋如下：1。心臟病（心肌梗死）是指由于冠狀動脈閉塞引起的部分心肌壞死。其診斷必須同時滿足以下三個條件：（1）心電圖表現(xiàn)為近期心肌梗死的變異；（2）血心肌酶含量異常增高；（3）典型的胸痛癥狀。但是，心絞痛不在本合同范圍內(nèi)。2冠狀動脈搭橋手術(shù)是指治療冠心病的血管搭橋手術(shù)，必須經(jīng)心內(nèi)科檢查，患者因心絞痛引起持續(xù)性心肌缺氧而確診冠狀動脈狹窄或閉塞，必須接受冠狀動脈搭橋手術(shù)。不包括其他操作。但是，雙方訂立保險合同時，保險公司未提醒對方合同中免除或者限制自身責(zé)任的條款，未對合同內(nèi)容約定爭議條款的義務(wù)，或者回答含糊不清的問題，這并沒有引起投保人足夠的重視。合同簽訂后，申請人已按合同履行了付款義務(wù)。2008年9月，原告a的妻子因心絞痛被送往縣級醫(yī)院診治。由于病情嚴重，她被轉(zhuǎn)到省醫(yī)院治療。經(jīng)檢查，她被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需要手術(shù)治療。她接受了介入性支架手術(shù)，住院6天。她于2008年9月14日出院。手術(shù)費和住院費4萬余元。出院后，原告a持妻子住院的相關(guān)醫(yī)療證明，要求保險公司按照合同約定支付保險金。保險公司未按合同約定理賠的，原告甲向法院提起訴訟，要求保險公司給付保險金2萬元，繼續(xù)履行合同，并免除以后的保險費。原告與保險公司簽訂的康寧保險合同有效，自保險公司支付重大疾病保險費之日起，原告免交以后各期保險費；保險公司應(yīng)當支付原告在判決生效后30日內(nèi)為其妻子繳納2萬元重大疾病保險費。

[分析]

在這種情況下有三個焦點：

1。被保險人的心絞痛是否為重大疾病，是否在保險范圍內(nèi)。本合同的目的是在被保險人發(fā)生重大疾病后，被保險人將獲得足夠的醫(yī)療費用，使患者能夠在醫(yī)療期間獲得醫(yī)療費用的支付，早日康復(fù)。因此，在簽訂合同后，被保險人將按照合同及時履行其合同義務(wù)。雙方于2005年3月25日簽訂了康寧保險合同。2009年9月，被保險人患心絞痛，被送往縣級醫(yī)院救治。由于病情嚴重，他被送往省立醫(yī)院治療。經(jīng)調(diào)查，患者患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，并接受了支架置入術(shù)。從這起案件的事實不難看出，病人患有心臟病。經(jīng)醫(yī)院檢查，癥狀已演變?yōu)楣跔顒用}粥樣硬化性心臟病，并做了支架介入手術(shù)。我們可以從醫(yī)學(xué)的角度來看待這個問題。如果患者被診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，這是一種心臟病，應(yīng)該是一種重大疾病，所以應(yīng)該合理治療，應(yīng)該在合同規(guī)定的重大疾病范圍內(nèi)，當然也屬于保險范圍。因此，如果合同中規(guī)定的心絞痛不在本合同范圍內(nèi)，就失去了心臟病保險的現(xiàn)實意義。2保險人對其標準合同的解釋責(zé)任。格式合同是以合同形式訂立的書面合同。雙方當事人根據(jù)雙方的需要，或者同一標的物、價格等，由不同的當事人訂立合同，也就是說，要約人為方便起見，采取一種合同形式。但是，在簽訂合同時，提供合同的一方當事人應(yīng)當約定對自己的責(zé)任與對另一方不承擔(dān)的責(zé)任，明示和默示的利益條款使另一方當事人對合同的實際約束力有了明確的認識，達到了真實表達雙方意思的目的，這也體現(xiàn)了合同的公平正義原則。本案中的康寧保險合同載明：“心絞痛不在本合同承保范圍內(nèi)”，這與醫(yī)院確診的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷不符。對某種疾病的認定是醫(yī)學(xué)意義上的診斷，而不是合同規(guī)定的某種疾病的病理屬性。因此，合同規(guī)定的心絞痛不屬于心臟病范疇，脫離實際，無法成立。然后，保險人在與投保人簽訂合同時，從一方利益的角度，向?qū)Ψ浇忉屃艘恍┎焕谧约旱募s定，或者故意回避，導(dǎo)致對方部分理解或者錯誤理解。在這種情況下，所簽訂的合同無法實現(xiàn)雙方真實意思的表達。此外，還有一個明確的解釋。現(xiàn)有版本不能反映解釋的內(nèi)容。一旦發(fā)生糾紛，人民法院仍將對格式合同的提出方作出不利于當事人的判決。另一方面，在格式合同中，對一方向另一方當事人所作的協(xié)議作出解釋是非常重要的。你知道嗎