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寧波
工傷認定申請書
“因工作原因受到事故傷害”，是指職工因從事生產經營活動導致的傷害和在工作過程中臨時解決必需的生理需要時由于單位設施不安全因素造成的意外傷害。
具體說來，因工造成職工人身傷害(輕傷、重傷、死亡、急性中毒)和職業病或因其它原因造成傷亡的符合下列情況之一的應認定為工傷：
1.從事本單位日常生產、工作或者本單位負責人臨時指定的工作的，在緊急情況下，雖未經本單位負責人指定但從事直接關系本單位重大利益的工作的;
2.經本單位負責人安排或者同意，從事與本單位有關的科學試驗、發明創造和技術改進工作的;
3.在生產工作環境中接觸職業性有害因素造成職業病的;
4.在生產工作的時間和區域內，由于不安全因素造成意外傷害的，或者由于工作緊張突發疾病造成死亡或經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;
5.因履行職責遭致人身傷害的;
6.從事搶險、救災、救人等維護國家、社會和公眾利益的活動的;
7.因公、因戰致殘的軍人復員轉業到企業工作后舊傷復發的;
8.因公外出期間，由于工作原因，遭受交通事故或其他意外事故造成傷害或者失蹤的，或因突發疾病造成死亡，或者經第一次搶救治療后全部喪失勞動能力的;
9.在上下班的規定時間和路線上，發生無本人責任或者非本人主要責任的道路交通機動車事故的;
2004年1月1日起發生事故傷害的，按照《實施辦法》規定的工傷認定條件進行認定; 2004年1月1日前發生事故傷害、2004年1月1日后提出工傷認定申請，且申請時效沒有超過1年的，按照《實施辦法》規定的工傷認定條件進行認定;申請時效超過1年的，按照發生事故傷害時國家和本市規定的工傷認定條件進行認定。
下面的這個格式會告訴你工傷認定申請書怎么寫的。
工傷認定申請書
申請人：×××，男，××年××月×日出生，漢族，籍貫，住×××市×××街，是××公司職工。
被告：××公司，地址：×××××××
法定代表人：×××任××職務
聯系電話：××××××
請求事項
請求勞動部門依法認定申請人在×××時間受傷為工傷。
事實及理由：
申請人是×××公司職工，××××年××月被招入公司，擔任××工作，在××年月日上班時間，因為公司發生××工作事故，致使申請人受到嚴重傷害。申請人受傷后，在××市××醫院住院治療，現已治療×個月，花費醫藥費××元。
根據《工傷保險條例》的規定，特申請勞動部門對申請人受傷一事進行調查核實，并依法認定本人此次受傷為工傷。
此致
××縣(市)勞動保險部門
申請人(簽字)：××
××年××月××日
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