我們知道，勞動(dòng)者如果在工作中受傷是認(rèn)定為工傷，這個(gè)時(shí)候用人單位是要對(duì)勞動(dòng)者進(jìn)行賠償?shù)摹Ｒ怯萌藛挝痪芙^賠償，勞動(dòng)者可以寫(xiě)申請(qǐng)書(shū)進(jìn)行索賠。下面，律霸小編將為大家介紹工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)該如何寫(xiě)，希望對(duì)大家有所幫助。

一、工傷索賠申請(qǐng)書(shū)該怎么寫(xiě)

申XX市勞動(dòng)局:

我叫張XX，系陜西省寧強(qiáng)縣人。2007年元月，我來(lái)到離石區(qū)西屬巴燕溝煤礦做煤礦內(nèi)液壓支柱頂柱工作。2007年2月7日，由于液壓住傾斜壓斷右手小指，環(huán)指皮膚裂傷。后送太原長(zhǎng)城醫(yī)院手術(shù)治療10天，按醫(yī)囑在家養(yǎng)傷5個(gè)月。事故發(fā)生后，煤礦包工隊(duì)陳安均隊(duì)長(zhǎng)只支付了全部醫(yī)藥費(fèi)用，但沒(méi)有解決我傷前勞動(dòng)20天的工資、我工傷期間的工資，以及一次性傷殘補(bǔ)助金。

根據(jù)我和包工隊(duì)陳安均的口頭協(xié)議，勞工一天工資水平為80元。那么，陳現(xiàn)欠我20天工資1600元。我受傷治療共5個(gè)月，陳應(yīng)當(dāng)支付我工傷期間工資12000元。事故給我個(gè)人及其家庭帶來(lái)了很大痛苦，現(xiàn)我小指不能彎曲，環(huán)指不能伸直，形成了功能性障礙。按照勞動(dòng)部、衛(wèi)生部、中華全國(guó)總工會(huì)關(guān)于頒發(fā)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，“器官部分缺損，形態(tài)異常，輕度功能障礙，無(wú)醫(yī)療依賴，生活能自理者為九級(jí)傷殘。”九級(jí)傷殘的賠償標(biāo)準(zhǔn)為8個(gè)月的本人工資。因此，陳還應(yīng)當(dāng)支付我一次性傷殘補(bǔ)助金19600元。

維護(hù)勞動(dòng)者的合法權(quán)益是黨和國(guó)家領(lǐng)導(dǎo)一貫重視的民心工程。我作為一個(gè)外出打工人員，身處異地，舉目無(wú)親，事故已給我身體和心理造成重大傷害。我懇請(qǐng)貴部門(mén)能體諒出門(mén)人的困難和無(wú)助，給我及時(shí)解決問(wèn)題為盼!

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二、工傷索賠應(yīng)注意的事項(xiàng)有哪些

(一)注意對(duì)勞動(dòng)關(guān)系證據(jù)的收集與保留

提出工傷索賠的前提是進(jìn)行工傷認(rèn)定，而工傷認(rèn)定的前提則是工傷職工與用人單位之間存在勞動(dòng)關(guān)系。那么證明勞動(dòng)關(guān)系的證據(jù)有以下幾點(diǎn)：

書(shū)面勞動(dòng)合同是證明雙方之間勞動(dòng)關(guān)系，判斷勞動(dòng)關(guān)系成立的基本標(biāo)準(zhǔn)。如果沒(méi)有訂立書(shū)面勞動(dòng)合同，根據(jù)勞動(dòng)社會(huì)保障部《關(guān)于確立勞動(dòng)關(guān)系有關(guān)事項(xiàng)的通知》第2條規(guī)定，可以參照以下憑證：

1、工資支付憑證或記錄(職工工資發(fā)放花名冊(cè))、繳納各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)記錄;

2、用人單位向勞動(dòng)者發(fā)放的“工作證”、“服務(wù)證”等能夠證明身份的證件;

3、勞動(dòng)者填寫(xiě)的用人單位招工招聘“登記表”、“報(bào)名表”等招用記錄;

4、考勤記錄;

5、其他勞動(dòng)者的證言等。

其中(一)、(二)、(四)項(xiàng)的有關(guān)憑證由用人單位舉證。因此，以上相關(guān)證據(jù)平時(shí)要注意收集和保留。

(二)要注意工傷索賠相關(guān)時(shí)間規(guī)定

1、提出工傷認(rèn)定時(shí)間：用人單位應(yīng)當(dāng)自事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內(nèi)提出，特殊情況可延長(zhǎng)。用人單位未按前款規(guī)定提出工傷認(rèn)定的，工傷職工或者其直系親屬、工會(huì)組織在事故傷害發(fā)生之日或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起1年內(nèi)提出。

2、作出工傷認(rèn)定時(shí)間：社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)應(yīng)當(dāng)自受理工傷認(rèn)定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出工傷認(rèn)定。對(duì)受理的事實(shí)清楚、權(quán)利義務(wù)明確的工傷認(rèn)定申請(qǐng)，應(yīng)在15日內(nèi)作出工傷認(rèn)定的決定。

工傷認(rèn)定需以司法機(jī)關(guān)或者有關(guān)行政主管部門(mén)結(jié)論為依據(jù)的，在尚未作出結(jié)論期間，作出工傷認(rèn)定決定的時(shí)限中止。

3、勞動(dòng)能力鑒定時(shí)間：收到鑒定申請(qǐng)之日起60日，必要時(shí)可延長(zhǎng)30日。

(三)工傷賠償的相關(guān)受理機(jī)構(gòu)

1、申請(qǐng)工傷認(rèn)定的機(jī)構(gòu)：向統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)提出工傷認(rèn)定申請(qǐng)。此外，應(yīng)由省級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)進(jìn)行工傷認(rèn)定事項(xiàng)，根據(jù)屬地原則由用人單位所在地的設(shè)區(qū)的市級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)行政部門(mén)辦理。

對(duì)工傷認(rèn)定申請(qǐng)不予受理決定不服，或?qū)?a href='http://www.sdjlnm.com/gongshang/40.html' target='_blank' data-horse>工傷的認(rèn)定結(jié)論不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以依法向法院起訴。

2、申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定的機(jī)構(gòu)：向設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出申請(qǐng)。不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)向省、自治區(qū)、直轄市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)提出再次鑒定申請(qǐng)。

3、申請(qǐng)職業(yè)病診斷的機(jī)構(gòu)：應(yīng)當(dāng)由省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)批準(zhǔn)的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)。(具體選擇用人單位所在地或本人居住地職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行)

當(dāng)事人對(duì)職業(yè)病診斷有異議，在接到診斷證明之日起30日內(nèi)，向做出診斷的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所在地設(shè)區(qū)的市面上級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)鑒定。再不服，在接到職業(yè)病診斷鑒定書(shū)之日起15日內(nèi)，可以向原鑒定機(jī)構(gòu)所在地的省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)申請(qǐng)?jiān)勹b定。該鑒定為最終鑒定。

以上就是小編介紹的工傷索賠的申請(qǐng)書(shū)范本，希望對(duì)大家有所幫助，小編要提醒大家，勞動(dòng)者在進(jìn)行工傷索賠時(shí)，一定要注意保留好勞動(dòng)合同等相關(guān)證據(jù)，要是你還想了解更多知識(shí)，建議你來(lái)電咨詢律霸網(wǎng)站的專業(yè)律師獲得解答。