檢 不訴[　]號
　　（一）被不起訴人基本情況
包括被不起訴人姓名，性別，年齡，出生年月日，出生地，身份證號碼，民族，文化程度，職業或工作單位及職務（國家工作人員利用職權的犯罪，應當寫明犯罪期間在何單位任何職務），住址，身份證號碼，是否受過刑事處罰，采取強制措施的種類、時間、決定機關。
　　（二）辯護人基本情況， 包括姓名、單位、通信地址
　　（三）案由和案件來源
　　如果是公安機關偵查終結的案件，寫明姓名、案由、案件來源，如“被不起訴人***盜竊一案，由***公安局偵查終結向本院移送起訴。”
　　如果是本院偵查終結的案件，寫明姓名、案由、案件來源，如“被不起訴人***貪污一案，由本院依法偵查終結。”
　　如果是上級人民檢察院移交起訴的或者因審判管轄的變更由同級法院移送審查起訴的，寫明姓名、案由、案件來源，如“被不起訴人***盜竊一案，由***公安局偵查終結，經***人民檢察院交由本院審查起訴”或“被不起訴人***盜竊一案，由***公安局偵查終結，***人民檢察院提起公訴，***人民法院經***人民法院轉至本院審查起訴……”
　　（四）案件事實情況
　　根據《刑事訴訟法》第140條第4款和第142條第1款、第2款作出的三種不起訴，分別寫明：
　　1、如果是根據《刑事訴訟法》第15條規定決定不起訴的，應簡要寫明案件事實及刑事訴訟法第15條規定的情形之一。
　　2、如果是根據《刑事訴訟法》第140條第4款決定不起訴的，應簡要寫明經補充偵查仍然證據不足，不符合起訴條件的理由。
　　3、如果是根據《刑事訴訟法》第142條第2款的規定不起訴的，應簡要寫明案件事實和認定“犯罪情節輕微，依刑法規定不需要判處刑罰或免除刑罰”的根據。
　　（五）不起訴理由、法律根據和決定事項
　　本院認為，……（以下用準確精煉語言概述行為性質，情節，危害結果，法律責任。如果是《刑事訴訟法》第142條第2款規定不起訴的，要寫明觸犯的刑法條款（如被不起訴人的行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第***條的規定），并寫明犯罪情節輕微，依刑法規定不需要判處刑罰或免除刑罰”的情形，依照《中華人民共和國刑事訴訟法》第142條第2款的規定，決定對***不起訴。
　　（六）告知事項
　　對于根據《刑事訴訟法》第142條第2款規定不起訴的，被不起訴人如果不服不起訴決定，可以自收到本決定書后X日以內向本院申訴。
　　被害人如果不服不起訴決定，可以自收到本決定書后X日以內向上一級人民檢察院申訴，請求提起公訴。被害人也可以不經申訴，直接向人民檢察院起訴。檢察員年　 月　 日　　（院印）