┏━━━┯━━━━━━┯━━━━━━┯━━━┯━━━━━━┯━━━━━┓
　　┃　申　│ 名 稱　　　│　　　　　　│　被　│ 名 稱　　　│　　　　　┃
　　┃　訴　├──────┼──────┤　訴　├──────┼─────┨
　　┃　方　│ 地 址　　　│　　　　　　│　方　│ 地 址　　　│　　　　　┃
　　┠───┼──────┼──────┼───┼──────┼─────┨
　　┃　代　│ 姓 名　　　│　　　　　　│　代　│ 姓 名　　　│　　　　　┃
　　┃　表　├──────┼──────┤　表　├──────┼─────┨
　　┃　人　│ 職 務(wù)　　　│　　　　　　│　人　│ 職 務(wù)　　　│　　　　　┃
　　┠───┴──────┼──────┼───┴──────┼─────┨
　　┃ 合同名稱、編號(hào)　　 │　　　　　　│ 簽訂日期　　　　　 │　　　　　┃
　　┠──────────┼──────┼──────────┼─────┨
　　┃ 鑒 證 編 號(hào)　　　　│　　　　　　│ 鑒證機(jī)關(guān)　　　　　 │　　　　　┃
　　┠──────────┼──────┴──────────┴─────┨
　　┃ 是否經(jīng)過(guò)調(diào)解　　　 │　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──────────┴───────────────────────┨
　　┃糾紛的原因及其經(jīng)過(guò)：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──────────────────────────────────┨
　　┃申訴的理由和要求：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┠──────────────────────────────────┨
　　┃證據(jù)、證人姓名和住址： 原訴方： （蓋章）　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　┃
　　┃　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　　日　┃
　　┠────┬────────────┬────┬───────────┨
　　┃仲裁機(jī)關(guān)│　　　　　　　　　　　　│仲裁機(jī)關(guān)│　　　　　　　　　　　┃
　　┃收到申請(qǐng)│　　　　　　　　　　　　│對(duì)受理此│　　　　?。ㄉw章）　　┃
　　┃時(shí)間、收│　　　　　　　　　　　　│案的意見(jiàn)│　　　　　　　　　　　┃
　　┃到人　　│　　　　　　　　　　　　│　　　　│　　　　 年　 月　 日 ┃
　　┗━━━━┷━━━━━━━━━━━━┷━━━━┷━━━━━━━━━━━┛頒布單位：國(guó)家工商管理局
　　頒布日期：１９８６