附帶民事起訴狀(附帶民事訴訟案件用)

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　　│附帶民事訴訟原告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│附帶民事訴訟被告人　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│訴 訟 請 求　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 │

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　　│事 實 與 理 由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　證人姓名和住址，其他證據名稱、來源　　　　　　│

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　　│　　此致　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　人民法院　　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　附：本訴狀副本　　份　　　　　　　　　　　　　　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　附帶民事訴訟原告人　　　　│

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　　│　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日　　　　│

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