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│ ① │ 姓名或名稱 聯系人 │
│ 請 │ 姓 名 │
│ 求 ├──────────────────────────────────────┤
│ 人 │ 郵 政 地 址 │
│ │ 編 碼 │
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│ ② │ 名 稱 代理機構 │
│ 專機│ 代 碼 │
│ 利 ├──────────────────────────────────────┤
│ 代 │ 郵 政 地 址 │
│ 理構│ 編 碼 │
│ ├──────────────────────────────────────┤
│ │ 代理人姓名 代理人 電 話 │
│ │ 證書號 │
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│ 第四十八條 │
│③根據專利法 規定請求給予實施下述專利的強制許可 │
│ 第五十條 │
│ 專利號_______________申請日______________________ │
│ 專利權人(代表)_________________________________ │
│ 發明創造名稱______________________________ │
├──────────────────────────────────────────┤
│④請求強制許可理由 │
│ │
├──────────────────────────────────────────┤
│⑤附件清單 │
│ 請求人具備實施條件的說明材料 │
│ 未能以合理條件與專利權人簽訂實施許可合同的證明文件 │
├────────────────────┬─────────────────────┤
│⑥請求人或代理機構簽章 │⑦專利局處理意見 │
│ │ │
│ │ │
│ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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