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│ 姓 名 │ │ │
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│ 性 別 │ │ │
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│ 民 族 │ │ │
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│ 出 生 日 期 │ 年 月 日 │ 年 月 日 │
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│ 戶 籍 地 │ │ │
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│ 戶 籍 類 別 │ │ │
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│ 出 生 地 │ │ │
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│ 現 在 住 址 │ │ │
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│ 工 作 單 位 │ │ │
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│ 文 化 程 度 │ │ │
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│ 職 業 │ │ │
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│ 身份證件號 │ │ │
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│ 結婚證字號、日期 │ │ │
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│ 離 婚 原 因 │ 子女安排 │ 財產處理 │ 其他協議 │
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│ │ │ │ │
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│ 有關單位調解意見 │ │
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│ 審查處理結果 │ │
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│ 登記日期 │ 年 月 日 │
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│ 結婚證字號 │ 字第 號 │
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│ 承辦機關名稱及婚姻 │ │
│ 登記管理員簽名 │ │
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│ 當事人領證簽名并按指紋 │男方: │女方: │
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│ 領證日期 │ 年 月 日│ 年 月 日 │
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