××××股份有限公司股東持股變動報告書

　　（一）股東持股變動公司
　　××××股份有限公司（以下簡稱a公司）：
　　上市地點：上海證券交易所；
　　股票簡稱：a公司；
　　股票代碼：______
　　（二）信息披露公司
　　北京××××股份有限公司（下簡稱“b公司”）
　　上市地點：深圳證券交易所
　　股票簡稱：b公司
　　股票代碼：______
　　總股本：____萬股
　　住所：____________________
　　通信地址：____________________
　　電話：____________________
　　傳真：____________________
　　c公司
　　注冊資本：______萬元
　　住所：________________________
　　通信地址：________________________
　　電話：____________________________
　　傳真：____________________________
　　（三）股份變動性質
　　因股權出資行為，b公司將持有a公司的股數減少為零。c公司持有a公司的股數增加。
　　（四）本報告書簽署時間：_____年_____月_____日
　　特別提示：
　　（一）依據《中華人民共和國公司法》（以下簡稱《公司法》）、《中華人民共和國證券法》（以下簡稱《證券法》）、《上市公司股東持股變動信息披露管理辦法》（以下簡稱《披露辦法》）編制本報告書。
　　（二）本報告書已經b公司董事會及c公司董事會授權編報。
　　（三）依據《證券法》、《披露辦法》的規定，本報告書已經全面披露了信息披露義務人及其控制人、關聯方、一致行動人所持有、控制的a公司的股份。
　　截止本報告書簽署之日，除本報告書披露的持股信息外，上述信息披露義務人沒有通過任何其他方式持有、控制a公司的股份。
　　（四）上述股權注資及股份變動事項已經b公司股東大會批準。在完成股權過戶登記手續的過程中，信息披露人將依據有關法律及時履行披露義務。
　　（五）本次股東持股變動是根據本報告所載明的資料進行的。除本次信息披露人和所聘請的具有從事證券業務資格的中介機構外，沒有委托或者授權任何其他人提供未在本報告中列載的信息和對本報告做出任何解釋或者說明。
　　
　　一、信息披露義務人介紹：
　　b公司
　　1.公司名稱：××××股份有限公司
　　2.證券簡稱：b公司
　　3.證券代碼：______
　　4.總股本：______萬股
　　5.行業類別：________________________（行業類別代碼）
　　6.證券類別：深圳a股
　　7.上市日期：____/____/____
　　8.工商代碼：（略）
　　9.經營期限：永續
　　10.稅務登記號：（略）
　　11.聯系電話：____________________
　　12.傳真：________________________
　　13.聯系人：__________
　　14.電子信箱：____________________
　　15.注冊地址：____________________
　　16.辦公地址：____________________
　　17.經營范圍：（略）
　　18.主要股東：略
　　19.董事會成員：
　　______董事長，男，中國籍，身份證號：____________________，居住地：____________________
　　______董事，男，中國籍，身份證號：____________________，居住地：____________________
　　……
　　上述人員均無其他國家或地區的居留權。
　　c公司
　　1.公司名稱：c公司
　　2.行業類別：____
　　3.注冊資本：______萬元
　　4.工商代碼：（略）
　　5.經營期限：永續
　　6.稅務登記號：（略）
　　7.聯系電話：____________________
　　8.傳真：____________________
　　9.聯系人：__________________
　　10.電子信箱：____________________
　　11.注冊地址：____________________
　　12.辦公地址：____________________
　　13.經營范圍：（略）
　　14.主要股東：略
　　15.董事會成員：
　　______董事長，男，中國籍，身份證號：____________________，居住地：____________________
　　______董事，男，中國籍，身份證號：____________________，居住地：____________________
　　……
　　上述人員均無其他國家或地區的居留權。
　　
　　二、產權及控制關系說明：
　　（一）b公司的主要股東結構：略
　　（二）c公司的股權結構：略
　　（三）b公司未持有或控制其他上市公司超過5%的股權。
　　c公司未持有或控制其他上市公司超過5%的股權。
　　（四）其他：如高管人員兼職情況等的簡單說明。
　　
　　三、股份變動情況
　　1.歷次股份變動情況（含公告日前股份是否存在質押或凍結等情形）：略
　　2.本次股份變動情況（含變動后果及關聯關系等情況）：略
　　
　　四、b公司和c公司在提交本報告之前六個月內沒有買賣a公司股票的行為。
　　
　　五、其他重大事項：略
　　聲明：
　　本人（以及本人所代表的機構）承諾本報告不存在虛假記載、誤導性陳述或重大遺漏，并對其真實性、準確性、完整性承擔個別和連帶的法律責任。
　　b公司（蓋章）
　　法人代表：__________
　　日期：
　　c公司（蓋章）
　　法人代表：____________________
　　日期：
　　備查文件：
　　1.b公司營業執照。（復印件）
　　2.b公司股東大會同意以a公司股權出資設立c公司的決議。（復印件）
　　3.c公司營業執照。（復印件）
　　4.過戶協議書。（復印件）
　　附1：出資協議書（略）
　　附2：b公司、c公司的相關股權關系結構圖：略