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│ 案號 │ 人仲裁字[ ]第 號 │
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│案由 │ │
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│當事人 │申訴人 │
│ ├────────────────────────────────┤
│ │被訴人 │
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│立案日期 │ │
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│ 仲 │ 獨任審理 │仲裁員: │
│ 裁 ├────────┼───────────────────────┤
│ 庭 │ │首席仲裁員: 書記員: │
│ 組 │ 合議審理 │仲裁員: │
│ 成 ├────────┼───────────────────────┤
│ 人 │特別合議 │首席仲裁員: 書記員: │
│ 員 │審 理 │仲裁員: │
├────────┼────────┴───────────────────────┤
│ 審 │ │
│ 批 │ │
│ 意 │ │
│ 見 │ │
├────────┼────────────────────────────────┤
│ 備 │ │
│ 注 │ │
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