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經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意,省公醫(yī)辦批準同志轉(zhuǎn)
醫(yī)院診斷治療疾病,轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷,特簽訂以下協(xié)議:
一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。
二、患者須嚴格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍》和《省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔。
三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當?shù)匾?guī)定的收費標準報銷,超標準部分由個人負擔。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費,其報銷標準不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標準(普通人員每天12元,保健人員每天25元)。
四、高額診療項目(含單項費用等于或大于1000元的檢查項目),應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目,不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍,但費用高于我省標準的,按我省標準結(jié)算。
五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方,住院附出院小結(jié)及費用明晰清單)和《省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單》到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核,逾期不再受理。
六、其他事宜:
以上條款由省公醫(yī)辦負責解釋。
本協(xié)議書一式兩份,自簽訂之日起生效。
轉(zhuǎn)診人簽字:年月日
享受單位簽字(蓋章):省公醫(yī)辦(蓋章):
年月日年月日
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