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┃
投保人
│
│投保險(xiǎn)別
┃
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┃ 被保險(xiǎn)人姓名 │
│性別 │
│年齡│
│職業(yè)│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情況
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及稱謂│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險(xiǎn)金額
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 附加醫(yī)療險(xiǎn) │
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險(xiǎn)費(fèi)
│每仟元保險(xiǎn)金額
元
角
總計(jì)人民幣(大寫) ┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 保險(xiǎn)儲(chǔ)金金額 │按第 檔次每仟元 元總計(jì)人民幣(大寫)
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險(xiǎn)期限
│自
年 月 日零時(shí)起至
年 月 日二十四時(shí)止 ┃
┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨
┃ │1.(被保險(xiǎn)人的年齡以周歲計(jì)算。)│被保險(xiǎn)人簽章
┃
┃說│2.被保險(xiǎn)人如有病殘情況,應(yīng)在健康│
┃
┃ │
情況欄內(nèi)據(jù)實(shí)填寫。
│
┃
┃明│3.受益人由被保險(xiǎn)人指定,中小學(xué)生│
┃
┃ │
平安保險(xiǎn)不慎。
│
年 月 日 ┃
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┃
投保人
│
│
承保險(xiǎn)別
┃
┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨
┃ 被保險(xiǎn)人姓名 │
│性別 │
│年齡│
│職業(yè)│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情況
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及稱謂│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險(xiǎn)金額
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃附加醫(yī)療險(xiǎn)金額 │
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險(xiǎn)費(fèi)率
│每仟元保險(xiǎn)金額 元 角
附加醫(yī)療險(xiǎn)每仟元 元 角┃
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┃
保險(xiǎn)費(fèi)合計(jì) │人民幣(大寫)
$
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
│按第 檔次每仟元保險(xiǎn)金額儲(chǔ)金
$
┃
┃保險(xiǎn)儲(chǔ)金金額
├─────────────────────────┨
┃
│總計(jì):人民幣(大寫)
$
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 保險(xiǎn)期限
│ 自 年 月 日零時(shí)起至
年 月 日二十四時(shí)止 ┃
┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨
┃備│
│保險(xiǎn)公司簽章
┃
┃注│
│
年 月 日┃
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