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┃
投保人
│
│投保險別
┃
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┃ 被保險人姓名 │
│性別 │
│年齡│
│職業│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情況
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及稱謂│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險金額
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 附加醫療險 │
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險費
│每仟元保險金額
元
角
總計人民幣(大寫) ┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 保險儲金金額 │按第 檔次每仟元 元總計人民幣(大寫)
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險期限
│自
年 月 日零時起至
年 月 日二十四時止 ┃
┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨
┃ │1.(被保險人的年齡以周歲計算。)│被保險人簽章
┃
┃說│2.被保險人如有病殘情況,應在健康│
┃
┃ │
情況欄內據實填寫。
│
┃
┃明│3.受益人由被保險人指定,中小學生│
┃
┃ │
平安保險不慎。
│
年 月 日 ┃
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┃
投保人
│
│
承保險別
┃
┠────────┼───┼───┬───┬──┬─────┬──┬─┨
┃ 被保險人姓名 │
│性別 │
│年齡│
│職業│ ┃
┠────────┼───┴───┴───┴──┴─────┴──┴─┨
┃
家庭住址
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
健康情況
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃受益人姓名及稱謂│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險金額
│
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃附加醫療險金額 │
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
保險費率
│每仟元保險金額 元 角
附加醫療險每仟元 元 角┃
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┃
保險費合計 │人民幣(大寫)
$
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃
│按第 檔次每仟元保險金額儲金
$
┃
┃保險儲金金額
├─────────────────────────┨
┃
│總計:人民幣(大寫)
$
┃
┠────────┼─────────────────────────┨
┃ 保險期限
│ 自 年 月 日零時起至
年 月 日二十四時止 ┃
┠─┬──────┴──────────┬──────────────┨
┃備│
│保險公司簽章
┃
┃注│
│
年 月 日┃
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