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順序號│
工程關系方
│
姓名和地址
│ 是否被保險人 ?
───┼─────────┬─┴─────────┬─┴────────?
│所有人
│
│
?
1
├─────────┼───────────┼──────────?
│承包人
│
│
?
├─────────┼───────────┼──────────?
│轉承包人
│
│
?
├─────────┼───────────┼──────────?
│其他關系方
│
│
?
───┼─────────┴───────────┴──────────?
2
│工程名稱及地點
?
───┼────────────────────────────────?
│
工程期限
?
3
├──────────────┬─────────────────?
│首批被保險項目運至工地日期 │
年
月
日
?
├──────────────┼─────────────────?
│
安裝期限
│自
年
月
日至 年 月 日?
├──────────────┼─────────────────?
│
?試車、考核期限
?│自
年
月
日至 年 月 日?
├──────────────┼─────────────────?
│
預計工程驗收交接日期
│
?
───┼──────────────┴─────────────────?
│
?物質損失投保項目和投保金額
?
├────────────────────┬─────┬─────?
?4 ?│
投保項目
│?投保金額?│?免賠額 ?
├────────────────────┼─────┼─────?
│
(1)建筑工程(包括永久和臨時工程及│
│
?
│材料)
│
│
?
│
(2)所有人提供的物料及項目
│
│
?
│
(3)安裝工程項目
│
│
?
│
(4)建筑用機器、裝置及設備(另附清│
│
?
│單)
│
│
?
│
(5)場地清理費
│
│
?
│
(6)工地內現成的建筑物
│
│
?
│
(7)所有人或承包人在工地上的其他財│
│
?
│產(列明名稱)
│
│
?
├────────────────────┴─────┴─────?
│
?物質損失總投保金額
?
───┼────────────────────────────────?
│
特種危險賠償限額
?
├────────────────────┬─────┬─────?
?5 ?│
危險種類
│?賠償限額?│ 免賠額 ?
├────────────────────┼─────┼─────?
│
?地震、海嘯
?│
│
?
├────────────────────┼─────┼─────?
│
洪水、暴雨、風暴
│
│
?
───┼────────────────────┴─────┴─────?
│
工程詳細情況
?
6
├────────────────────┬───────────?
│體積:長、高、深度、層數、地下室層數
│
?
├────────────────────┼───────────?
│地基施工方法、挖掘深度
│
?
├────────────────────┼───────────?
│主體工程施工方法
│
?
├────────────────────┼───────────?
│建筑材料
│
?
├────────────────────┼───────────?
│拆除項目
│
?
───┼────────────────────┴───────────?
│
?工地及附近自然條件情況
?
├────────────────────┬───────────?
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