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公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院協(xié)議文本

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 145人看過


經(jīng)省級(jí)醫(yī)院建議、患者申請(qǐng)和享受單位同意,省公醫(yī)辦批準(zhǔn)??????同志轉(zhuǎn)


醫(yī)院診斷治療???????????????????疾病,轉(zhuǎn)診時(shí)限為??月。為便于轉(zhuǎn)診費(fèi)用報(bào)銷,特簽訂以下協(xié)議:


一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部,凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、轉(zhuǎn)診時(shí)限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費(fèi)用按公費(fèi)醫(yī)療規(guī)定報(bào)銷;凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項(xiàng)目、本次轉(zhuǎn)診時(shí)限以外的費(fèi)用不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。


二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療開支范圍》和《省直機(jī)關(guān)、事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療藥品目錄》的規(guī)定。超出范圍的項(xiàng)目及藥品費(fèi)用由個(gè)人承擔(dān)。


三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項(xiàng)目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷,超標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費(fèi),其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)(普通人員每天12元,保健人員每天25元)。


四、高額診療項(xiàng)目(含單項(xiàng)費(fèi)用等于或大于1000元的檢查項(xiàng)目),應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請(qǐng)。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍的項(xiàng)目,不列入公費(fèi)醫(yī)療報(bào)銷。雖屬我省公費(fèi)醫(yī)療開支范圍,但費(fèi)用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的,按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。


五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票(門診附病歷、處方,住院附出院小結(jié)及費(fèi)用明晰清單)和《省級(jí)公費(fèi)醫(yī)療醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷單》到省公醫(yī)辦審核報(bào)銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)補(bǔ)齊材料后再送審核,逾期不再受理。


六、其他事宜:


以上條款由省公醫(yī)辦負(fù)責(zé)解釋。


本協(xié)議書一式兩份,自簽訂之日起生效。


轉(zhuǎn)診人簽字:?????????????????????????年??月??日


享受單位簽字(蓋章):???????????????????省公醫(yī)辦(蓋章):


?????年??月??日??????????????????年??月??日

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