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寧波
廣州仲裁申請書范本
申請人：（姓名）：性別：
出生：年月日民族：
身份證地址：
確認(rèn)有效的通訊地址：
聯(lián)系電話：郵政編碼：
被申請人：
法定代表人：（姓名）職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：郵政編碼：
第二被申請人/第三人：
法定代表人：（姓名）職務(wù)：
住所：
聯(lián)系電話：郵政編碼：
仲裁請求：
1.年月日至年月日的工資元。
2.年月日至年月日的加班費(fèi)元。
3.解除勞動關(guān)系經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金元或賠償金元。
4.工傷待遇元（包括停工留薪期工資元；一次性傷殘補(bǔ)助金元；一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金元；一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金元；傷殘津貼元（僅限1-4級傷殘）；醫(yī)療費(fèi)元；住院伙食費(fèi)元；其他元）。
5.非因工死亡待遇元（包括喪葬補(bǔ)助元；供養(yǎng)直系親屬一次性救濟(jì)金元；一次性撫恤金元）。
6.其它
以上合計(jì)：元
事實(shí)與理由：
入職時間工作崗位
工資標(biāo)準(zhǔn)勞動合同簽訂情況
最后一期勞動合同期限實(shí)際離職時間/原因
工作時間約定實(shí)際工作時間
已付款情況其它需說明情況：
附件：1.《仲裁申請書》副本份；
2.證據(jù)清單及有關(guān)證據(jù)材料份。
注：1.仲裁申請書應(yīng)用黑色鋼筆、毛筆書寫或A4紙打印，打印件需由申請人用黑色鋼筆簽名；
2.除提交申請書正本外，還應(yīng)按被申請人及第三人數(shù)目提交相應(yīng)份數(shù)的申請書副本及有關(guān)證據(jù)；
3.事實(shí)和理由部分空格不夠用時，可用同樣大小紙續(xù)加中頁；
4.申請人應(yīng)當(dāng)提供給確認(rèn)無誤的通訊地址作為仲裁文書送達(dá)地址，如地址變更的，須及時書面告知仲裁委員會，因申請人自己提供的送達(dá)地址不準(zhǔn)確、拒不提供送達(dá)地址、送達(dá)地址變更未及時告知仲裁機(jī)構(gòu)、申請人本人或者申請人指定的代收人拒絕簽收，導(dǎo)致仲裁文書未能被受送達(dá)人實(shí)際接收的，文書退回之日視為送達(dá)之日。
申請人：
年月日
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