xx建筑工務局:
由我單位施工的____工程從________年____月正式開工,至________年____月完工,________年____月完成竣工結算(或審計決算),結算價(或審計決算價)____萬元,截止本次請款日我單位共收到該項目工程款____萬元,本次申請結算余款(或審計決算余款)____萬元。
附件:結算單(或審計報告)
施工單位:(蓋公章)
________年____月____日
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