No.
一、用人單位
單位名稱(蓋章):???????????????
社保代碼:???????????????????
工傷認定書領取方式:□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼:??????????????
聯系人姓名:?????????????
聯系人手機:?????????????
二、受傷職工
姓名:?????????????
性別:????????????
社保代碼:????????????
身份證號碼:????????????
工傷認定書領取方式:□郵政速遞、□自行前往工傷處領取
郵寄地址及郵政編碼:
聯系人姓名:???????????
聯系人手機:???????????
三、報送材料
序號材料名稱報送的打√頁數序號材料名稱報送的打√頁數
1、申請表一式二份??□
2、用人單位營業執照?□
3、勞動合同??□
4、診斷證明和診療資料??□
5、受傷職工身份證??□
6、受傷職工考勤記錄??□
7、作息時間??□
8、上下班路線圖??□
9、公安交管部門責任認定書??□
10、居住地證明??□
11、證人證言及資格證明??□
12、????????????????□
13、????????????????□
14、????????????????□
15、????????????????□
16、????????????????□
我局于?????年??????月?????日接收到上述打“√”的申報材料。
報送人簽名:??????????接收人簽名:?????????
聯系電話:???????????聯系電話:??????????
注:本接收單一式兩份,人社部門簽收材料后,一份退還申請人。
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