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寧波
工傷賠付協議
甲方(賠付方，單位)：沙坪壩區XX家具廠,經營者黎XX。
乙方(受傷方)：李XX，男，土家族，19XX年X月X日出生，住重慶市彭水縣XX鎮XX村X組，公民身份證號碼513525*********750.
甲乙雙方在平等、自愿、公平公正的基礎上，經雙方各自慎重考慮，并經雙方充分協商，現就工傷賠償的有關事宜，達成如下一致意見：
案情：乙方受重慶天竹人力資源*理有限公司綦江分公司派遣到甲方單位從事木工工作。于2013年9月17日中午12點左右在車間用電鋸鋸木料時，不慎左眼被彈回的木料彈傷。經醫院診斷為左眼球破裂傷，左眼上、下眼瞼裂傷，右側額部皮膚裂傷，左側頜面部皮膚裂傷。經重慶市綦江區人力資源和社會保障局于2013年11月18日作出綦江人社傷認決字[2013]1433號認定工傷決定書，又于2014年2月27日綦江區勞動能力鑒定委員會作出綦勞鑒初字[2014]194號勞動能力鑒定結論通知書，其鑒定結論為：傷殘伍級，無護理依賴，同意配置義眼。
1、甲方向乙方支付工傷賠付費用包括一次性工傷醫療補助金、一次性傷殘傷補助金、一次性傷殘就業補助金、傷殘津貼、輔助器具費等及因此次工傷致殘的所有項目及金額共計270500元人民幣(大寫：貮拾柒萬零伍佰元整)。
2、本協議為工傷傷殘賠付一次性了結依據，雙方均不能因此產生任何糾紛，若一方違反本協議所產生的一切損失(含費用但不限于)由違約方承擔。
以上協議是甲乙雙方的真實意思表示。
本協議一式二份，由甲乙雙方各執一份具有同等法律效力。共遵執行。
甲方：XX 乙方：XX
XXXX年XX月XX日 XXXX年XX月XX日
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