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醫院藥品郵購協議專業版

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 118人看過

甲方:_________________________________

乙方:_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據)后的24小時內,將藥品以快件方式寄出,并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發生丟失,必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔全部醫療責任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外)

五、乙方接受甲方治療時,必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應提供dna檢測單)。

七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為:壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________________元(大寫)。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方(蓋章):_________  乙方(蓋章):_________

負責人(簽字):_______  負責人(簽字):_______

銀行帳號:_____________  銀行帳號:_____________

地址:_________________  地址:_________________

郵編:_________________  郵編:_________________

電話:_________________  電話:_________________

傳真:_________________  傳真:_________________

_________年____月____日  _________年____月____日

附件

1.乙方要按照接診醫生指定的藥品,在本合同第八條序號內劃ο注明;

2.收費采取預付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。

3.藥品價格:________________________________________________。

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唐偉成,男,2007年7月執業,廣東名道律師事務所合伙人,現任東莞市勞動人事爭議仲裁院兼職仲裁員、廣東省律師協會環境與資源法律專業委員會委員,東莞市律師協會法律顧問專業委員會副主任委員,曾獲“2008年度律師工作先進個人”、“優秀村(社區)法律顧問”“市律師協會第六屆委員會優秀委員”等榮譽。 ?

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