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醫(yī)院藥品郵購協(xié)議專業(yè)版

來源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 120人看過

甲方:_________________________________

乙方:_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料,確定并準(zhǔn)確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款(或匯款票據(jù))后的24小時內(nèi),將藥品以快件方式寄出,并于_____日內(nèi)電話落實乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發(fā)生丟失,必須負(fù)責(zé)追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者,承擔(dān)全部醫(yī)療責(zé)任(乙方違反服藥禁忌或不按甲方規(guī)定服藥者除外)

五、乙方接受甲方治療時,必須準(zhǔn)確回答甲方接診醫(yī)生提出的詢問內(nèi)容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單(有條件的應(yīng)提供dna檢測單)。

七、乙方?jīng)Q定購藥后必須準(zhǔn)確告訴詳細(xì)地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為:壹號(_________)、貳號(_________)、_________;匯款_________________元(大寫)。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方(蓋章):_________  乙方(蓋章):_________

負(fù)責(zé)人(簽字):_______  負(fù)責(zé)人(簽字):_______

銀行帳號:_____________  銀行帳號:_____________

地址:_________________  地址:_________________

郵編:_________________  郵編:_________________

電話:_________________  電話:_________________

傳真:_________________  傳真:_________________

_________年____月____日  _________年____月____日

附件

1.乙方要按照接診醫(yī)生指定的藥品,在本合同第八條序號內(nèi)劃ο注明;

2.收費采取預(yù)付款方式,乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后,應(yīng)及時電話告訴或?qū)R款單電傳給甲方。

3.藥品價格:________________________________________________。

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