病歷號碼:____________
病人_______,性別_____,______年______月______日生,因患___________需實施_____________手術,經(jīng)貴院______________醫(yī)師(由醫(yī)師親自簽名)詳細說明下列事項,并已充分了解,同意由貴院施行該項手術:
一、需實施手術的原因。
__________________________________________________
二、手術成功率或可能發(fā)生的并發(fā)癥及危險。
__________________________________________________
貴院實施手術時,應善盡醫(yī)療上必要的注意,手術中或麻醉恢復______期間,若發(fā)生緊急情況,同意接受貴院必要的緊急處理。
此致
_____________醫(yī)院(診所)
立同意書人:_____________
簽章:___________________
身份證號碼:_____________
地址:___________________
電話:___________________
與病人的關系:___________
_______年______月______日
附注
一、立同意書人,由病人親自簽署。病人為未成年或無法親自簽署的,可由其親屬簽署。
二、立同意書人非病人本人的,“與病人的關系欄”應填寫月病人的關系。
三、醫(yī)院為病人實施手術后,如有再度實施手術的必要,除有緊急情況外,仍應依本格式說明再簽同意書,始得為之。
四、診所實施門診手術時,準用本同意書。
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