原告:________,男,______年___月___日出生,漢族,_____省_____市_____縣人,現住________________,身份證號:________________,電話:_______________。
被告一:________,男,______年___月___日出生,漢族,_____省_____市_____縣人,現住________________,身份證號:________________,電話:_______________。
被告二:__________公司,住所地:________________,法定代表人:________________,聯系電話:_______________。
被告三:__________保險公司,住所地:________________,負責人:________________,聯系電話:_______________。
訴訟請求事項:
1、判令被告_________、_______________公司賠償原告誤工費_______元、護理費_______元、交通費_______元、住院伙食補助費_______元、營養費_______元、后續治療費_______元、傷殘等級司法鑒定費_______元,共計_______元。
2、被告_________保險公司在其保險責任范圍內對上述款項承擔賠付責任;
3、由三被告承擔本案全部訴訟費。
事實和理由:
______年___月___日_____時_____分許,被告_________駕駛被告_______________公司所有的_____________號轎車在_________路倒車時,未確保安全,碰撞行人原告_________,致原告_________受傷的交通事故。該事故經__________縣公安交通警察大隊出具_______字[_______]第_______號《交通事故責任認定書》認定:被告_________應負事故的全部責任。(見證據1)
_____________號轎車已在被告_________保險公司處投保交強險及第三者責任險,保單號分別為_____________________。(見證據2)
事故發生后,被告_________在沒有標明現場位置、沒有報警的情況下,用_____________號轎車與原告原告_________家屬一起將傷者原告_________送往______________醫院進行治療___天,被告_________已支付全部醫療費。經診斷,本次交通事故造成原告______________骨折,醫囑出院后臥床休息___個月。(見證據3)
原告原告_________于______年___月___日經______________司法鑒定中心傷殘評定,確認“因道路交通事故致左手骨折,出院后需定期復查,并服用藥物治療,后續治療費_______元,自受傷之日起全休___個月?!保ㄒ娮C據4)。
綜上所述,此次事故給原告的身心造成極大的傷害。據此,為維護原告的合法權益,根據《中華人民共和國民法通則》、《中華人民共和國民事訴訟法》、《中華人民共和國道路交通安全法》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》特請求貴院在查明案件事實的基礎上依法支持原告的訴訟請求。
此致
______________人民法院
具狀人:________
______年___月___日
附件:
證據1:交通事故認定書;
證據2:保險單;
證據3:醫療費用單據;
證據4:______司法鑒定結論
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