申 請 人:__________,男,漢族,_________年____月____日出生。
住 址:___________________________________________________。
身份證號:_____________________________
被申請人:_____________________________
地 址:___________________________________________________。
法定代表人:__________
聯系電話:_____________________
申請事項: 請求確認申請人與被申請人之間存在事實勞動關系。
事實與理由: _________年____月____日,申請人因受被申請人_______________工程項目負責人_________招聘,在被申請人承建的_______________工程項目部工地從事防水工作,雙方未簽訂書面勞動合同,口頭約定工資為每月_______元。同年____月____日上午,申請人在_____________作業時受傷,后被救護車送往成都_____________醫院治療______天。在此期間,被申請人結算了申請人3月份的工資并支付了申請人住院醫療費用。
綜上所述,申請人依據《工傷保險條例》、《勞動和社會保障部下發的<關于確立勞動關系有關事項的通知>》及相關法律法規,為維護申請人的合法權益,特向勞動仲裁委員會提出申請,望依法支持申請人的請求為盼!
此致
_________________勞動爭議仲裁委員會
申請人:___________
_________年____月____日
證據目錄:
1、__________公司招聘廣告;
2、___________公司錄取申請人_________錄入通知;
3、被申請人為申請人__________工傷醫療期間支付醫療費憑據復印件
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