原告：

住所地：

聯系電話：

法定代表人：

職務：

被告：

住所地：

聯系電話：

法定代表人：

職務：

訴訟請求：

1、依法確認死者_____為本案機動車交通事故責任強制保險中的受害人和機動車第三者責任保險中的第三者；

2、依法判令被告在本案機動車交通事故責任強制保險和機動車第三者責任保險的責任限額內賠付原告人民幣______（其中，精神損害撫慰金____元應在機動車交通事故責任強制保險責任限額內先行賠付）；

3、依法判令被告在機動車損失保險的責任限額內賠付原告財產損失共計人民幣____元；

4、判令由被告承擔本案的訴訟費、鑒定費等費用。

事實和理由：

_____年____月____日，______駕駛原告所有的_____號中型廂式貨車沿國道_______線由____往____方向行駛至國道_____福昆線______公里處，與_______駕駛的_____號轎車發生交通事故，致使_____號貨車乘車人_____被該車碾壓于右前輪下，搶救無效死亡（經鑒定，_____系交通事故致創傷性出血休克而死亡）；_______輕微受傷；兩車均在事故中不同程度受損。莆田市公安局交警支隊城廂大隊認定______負事故全部責任，死者_____不負事故責任。

因本案交通事故，原告支付了死者______醫療費_______元、尸體檢驗費_____元、閩______號車司機______醫療費______元，向____家屬支付死亡賠償金_____元、精神損害撫慰金_____元、喪葬費______元、誤工費______元、住宿費______元、交通費_____元、被扶養人生活費______元。此外，原告還支付了______號貨車修復材料費_______元、維修費______元、吊車拖車費________元、車輛鑒定費_______元。

原告于______年_____月____日為______貨車向被告分別投保了機動車交通事故責任強制保險（簡稱“交強險”，賠償限額為人民幣______元）、機動車第三者責任保險（簡稱“三責險”，責任限額為人民幣_____元，不計免賠率）和機動車損失保險（簡稱“車損險”，責任限額為人民幣______元，不計免賠率），保險期間為一年。本案交通事故發生在該保險合同有效期內，被告依法應當在交強險、三責險和車損險的責任限額內承擔賠付責任。但是，保險事故發生至今，被告仍然未能依約在前述三險種的責任限額內向原告支付保險金。無奈，原告只能向貴院提起訴訟，懇請依法判如所請。謝謝！

此致

__________人民法院

具狀人：________

______年_____月____日

附：

起訴狀副本____份；

證據材料副本____份。