甲方：________________

乙方：________________

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因乙方承建的國道____________工程，根據(jù)建設(shè)需要在____________村（樁號(hào)：________）與甲方的____________管道發(fā)生交叉穿越一次。

成品油長輸管道屬高壓、易燃易爆。一旦管道破損，成品油大量泄漏，極易發(fā)生火災(zāi)、爆炸和人身傷亡等事故，同時(shí)造成重大的社會(huì)不良影響。為了確保施工過程中，成品油管道安全和施工人員人身、財(cái)產(chǎn)安全以及乙方承建的國道____________工程建成后運(yùn)營安全，需要對(duì)交叉處的管道進(jìn)行保護(hù)施工。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《中華人民共和國石油天然氣管道保護(hù)法》的有關(guān)規(guī)定，經(jīng)雙方共同協(xié)商，簽訂本協(xié)議。

一、安全保護(hù)措施

1.嚴(yán)禁在成品油管道中心線兩側(cè)各____米范圍機(jī)械開挖，確需動(dòng)土開挖時(shí)，必須在甲方人員監(jiān)護(hù)下人工開挖，人工開挖過程中嚴(yán)禁損壞管道防腐層、光纜等設(shè)施。嚴(yán)禁移動(dòng)、損壞、拆除管道及附屬設(shè)施。

2.在管道中心線兩側(cè)____米范圍內(nèi)禁止爆破作業(yè)。

3.甲方允許乙方施工機(jī)械從采取了保護(hù)措施后的車輛通道位置通過，其他未經(jīng)保護(hù)的管道上方禁止施工機(jī)械、車輛的通行、碾壓。

4.乙方施工便道、堆料場(chǎng)應(yīng)選擇離開管道____米以外，嚴(yán)禁在管道上方堆放物資。

5.除以上各條中甲方允許施工和橫穿管道的行為外，其他的施工和碾壓橫穿管道行為一律禁止。

二、甲、乙雙方職責(zé)

1.甲方職責(zé)

1）在與管道交叉或平行的乙方施工作業(yè)區(qū)內(nèi)負(fù)責(zé)：A、明確標(biāo)示成品油管線走向；B、在成品油管道中心線兩側(cè)各____米范圍拉警示帶；C、劃定____米范圍內(nèi)禁止爆破作業(yè)控制線。

2）負(fù)責(zé)審查和批準(zhǔn)由乙方提出的項(xiàng)目建設(shè)保護(hù)方案以及施工過程中對(duì)成品油管道安全保護(hù)的方案和管理措施。

3）負(fù)責(zé)指派專職安全人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)護(hù)工作，對(duì)乙方的違反管道安全管理的作業(yè)有權(quán)制止，以及要求乙方停工整改等，及時(shí)做好與乙方的協(xié)調(diào)工作。

4）甲方委派專職技術(shù)及安全人員全程監(jiān)護(hù)管道保護(hù)施工至整個(gè)施工完畢。

5）有權(quán)對(duì)乙方不符合施工方案的行為進(jìn)行制止，并在24小時(shí)內(nèi)以書面形式告知乙方；若告知書下達(dá)后，乙方仍繼續(xù)該行為，甲方在第一時(shí)間內(nèi)書面形式告知業(yè)主，并向有關(guān)部門報(bào)案，造成的一切后果，由乙方負(fù)責(zé)，同時(shí)業(yè)主承擔(dān)管理責(zé)任。

6）甲方應(yīng)積極主動(dòng)配合乙方進(jìn)行管道保護(hù)施工并提供相應(yīng)的便利和幫助，不得以各種非正當(dāng)理由推諉，以影響施工進(jìn)度。

2.乙方職責(zé)

1）負(fù)責(zé)施工現(xiàn)場(chǎng)的管理，嚴(yán)格按照甲方審批后的施工方案執(zhí)行，并落實(shí)各項(xiàng)管道安全保護(hù)措施。

2）根據(jù)交叉穿越的實(shí)際情況，制定管道安全保護(hù)措施，報(bào)甲方審批、備案。

3）負(fù)責(zé)督促施工單位嚴(yán)格按照《中華人民共和國石油天然氣管道保護(hù)法》和本約定中相關(guān)的規(guī)定，將措施落實(shí)到位，確保在管道安全運(yùn)營的條件下施工。

4）因乙方不遵守本協(xié)議而強(qiáng)行施工造成甲方管道的損傷、破壞、爆炸等事故，責(zé)任全部由乙方承擔(dān)，同時(shí)承擔(dān)由此引起的對(duì)第三方的責(zé)任。

5）乙方負(fù)責(zé)指派專職的安全人員對(duì)施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)作業(yè)過程中安全隱患、重大險(xiǎn)情，立即停工，并報(bào)告甲方，甲乙雙方共同協(xié)商處理措施。

6）乙方必須嚴(yán)格按照甲方審批后的施工方案進(jìn)行施工，若在施工過程中，對(duì)施工方案有異議，需及時(shí)向甲方提出，待雙方討論達(dá)成一致意見，方可施工。

三、工作程序

1.乙方提前與甲方聯(lián)系，由雙方技術(shù)人員現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)與延煉-西安成品油管道交叉地段的管道埋深、方位，為設(shè)計(jì)單位提供準(zhǔn)確的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。

2.乙方在與延煉-西安成品油管道交叉段施工時(shí)，需提前通知甲方，告知施工區(qū)段的具體位置、時(shí)間、聯(lián)系方式等情況，甲方接到通知后，盡快組織人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)，會(huì)同監(jiān)理方、施工方對(duì)施工進(jìn)行監(jiān)護(hù)，施工作業(yè)嚴(yán)格按審批通過的方案執(zhí)行，并積極配合，主動(dòng)接受甲方的檢查和監(jiān)督。

3.嚴(yán)禁乙方在不通知甲方或甲方人員未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的情況下，擅自開挖交叉段，若乙方私自在交叉段作業(yè)和未采取措施在管道上方通過，導(dǎo)致施工受阻、管道損壞等，一切責(zé)任由乙方承擔(dān)，造成后果由乙方全部承擔(dān)。

四、監(jiān)護(hù)范圍和監(jiān)護(hù)期

1.監(jiān)護(hù)范圍：________村，樁號(hào)：________

2.監(jiān)護(hù)期限：____年____月____日至____年____月____日。

五、爭議解決方式

本協(xié)議未盡事宜，由甲乙雙方共同協(xié)商解決。若協(xié)商不成，由西安市人民法院裁決。

六、交叉處施工監(jiān)護(hù)費(fèi)用

乙方承建的國道____________分別在________村（樁號(hào)：________）交叉穿越施工。乙方承擔(dān)甲方的現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)、標(biāo)識(shí)、探測(cè)等費(fèi)用，共計(jì)________元整（￥________）。

七、其他事項(xiàng)

1.本協(xié)議由雙方代表簽字并加蓋公章后生效。

2.本協(xié)議一式陸份，甲方、乙方及業(yè)主各執(zhí)兩份。

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甲方（蓋章）：__________????乙方（蓋章）：__________

授權(quán)代表（簽字）：______????授權(quán)代表（簽字）：______

日期：__________________????日期：__________________