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工傷死亡補(bǔ)償協(xié)議書

來(lái)源: 律霸小編整理 · 2020-10-14 · 135人看過(guò)


甲方:___________________________ 協(xié)議編號(hào):___________________


法定代表人:_____________________ 簽訂地址:___________________


乙方:___________________________ 簽訂日期:______年____月___日


身份證號(hào)碼:_____________________



乙方的親屬_____(身份證號(hào)碼)于_____年_____月_____日進(jìn)入甲方單位工作,其間于_____年_____月_____日發(fā)生工傷過(guò)世。現(xiàn)工傷處理達(dá)成如下協(xié)議:



1.補(bǔ)償金計(jì)算:?jiǎn)试嵫a(bǔ)助金,按照上一年職工月平均工資____個(gè)月的標(biāo)準(zhǔn)計(jì)發(fā);一次性工亡補(bǔ)助金,標(biāo)準(zhǔn)為工亡職工本人工資____個(gè)月的金額。供養(yǎng)直系親屬撫恤金。


2.補(bǔ)償金額:經(jīng)雙方協(xié)商,甲方一次性補(bǔ)助乙方及乙方家屬人民幣_(tái)___萬(wàn)元。


3.支付時(shí)間:在本協(xié)議簽訂當(dāng)天,由甲方一次性付給乙方,乙方父母,配偶和成年子女均需在收款單上簽字確認(rèn)。


4.其他責(zé)任:甲方支付上述款項(xiàng)后乙方無(wú)其他的義務(wù),乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求,


5.協(xié)議文本:本協(xié)議一式二份,甲乙雙方各執(zhí)一份。




甲方(蓋章):____________________ 乙方(簽字):____________________


授權(quán)代理人:(簽字) _____________ 授權(quán)代理人:(簽字)______________


地址:____________________________ 地址:____________________________


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