協(xié)議人：xxxxx廠(以下簡稱甲方)

協(xié)議人：xxx(以下簡稱乙方)

乙方于____年被甲方聘為該廠工人。____年____月____日____，乙方在工作的車間廠房蓋瓦時，不慎從房頂上摔下致頭部受傷。事發(fā)后，甲方將乙方送到醫(yī)院進(jìn)行治療15日，并支付了全部醫(yī)療費用。____年____月____日，乙方再次到醫(yī)院做后續(xù)醫(yī)療手術(shù)，現(xiàn)已痊愈。為解決乙方工傷事宜，甲、乙雙方方本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，依據(jù)《工傷保險條例》，經(jīng)協(xié)商達(dá)成協(xié)議如下：

一、由甲方一次性賠償乙方后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助業(yè)、工傷期間工資、護(hù)理費、伙食費、交通費、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償等各項費用共計xxx元整(小寫);

二、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，雙方勞動關(guān)系立刻解除;

三、乙方領(lǐng)取上述各項費用后，乙方自愿放棄賠償差額權(quán)利;

四、乙方自愿放棄基于雙方勞動關(guān)系發(fā)生及解除所產(chǎn)生的各項權(quán)利;

五、本協(xié)議一式叁份，雙方各持一份，律師事務(wù)所留存一份備查，自雙方簽章之日起生效。

甲方：乙方：

____年____月____日____年____月____日

甲方：中鐵××公司××項目部

乙方(李某配偶)：盧某

丙方(李某兒子)：李-男

丁方(李某女兒)：李-女

戊方(李某父親)：李-父

己方(李某母親)：青某

見證單位(見證人)：

甲方雇員李某，于XX年1月11日，在××××施工時因交通事故，搶救無效死亡。經(jīng)其直系親屬提議，自愿與項目部雙方進(jìn)行協(xié)商，解決李某因工傷死亡補(bǔ)償事宜，并達(dá)成如下協(xié)議：

一、本協(xié)議各方確認(rèn)如下事實：

1、李某，男，漢族，現(xiàn)年46歲，身份證號：。

配偶姓名：盧某，女，壯族，現(xiàn)年38歲，身份證號：;兩人育有一兒子和一女兒，

兒子姓名：李-男，現(xiàn)年14周歲，身份證號：;

女兒姓名：李-女，現(xiàn)年16周歲，身份證號：;

父親姓名：李-父，現(xiàn)年75周歲，身份證號：;

母親姓名：青某，現(xiàn)年72周歲，身份證號：。

2、雙方確認(rèn)李某因交通事故，搶救無效死亡。

二、協(xié)議各方經(jīng)過充分磋商，完全理解并同意按國務(wù)院《工傷保險條例》和廣西省(區(qū))政府有關(guān)工傷補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行一次性補(bǔ)償;本協(xié)議經(jīng)各方簽字蓋章后生效，任何一方均不反悔。

三、李某在事故發(fā)生后的住院醫(yī)療期間，所有的醫(yī)療費用根據(jù)醫(yī)院出具的憑證，由甲方據(jù)實承擔(dān)，共計×××元。

四、根據(jù)《中華人民共和國勞動法》和《工傷保險條例》的規(guī)定，工亡應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償范圍包括喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金，分別計算如下：

根據(jù)廣西省(區(qū))統(tǒng)計局統(tǒng)計數(shù)字，廣西省(區(qū))XX年度職工月平均工資為1288元整，協(xié)議各方同意李某本人的月平均工資也參照本數(shù)額確定。

1、喪葬補(bǔ)助金：為6個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，喪葬補(bǔ)助金為6×1288=7728元。

2、一次性工亡補(bǔ)助金：為48個月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資。據(jù)此，一次性工亡補(bǔ)助金61824元。

3、甲方在事故處理過程中已支付的尸體冷藏、火化及其他費用××元，應(yīng)從應(yīng)當(dāng)支付的喪葬補(bǔ)助金、一次性工亡補(bǔ)助金中扣除。

4、供養(yǎng)親屬撫恤金：依據(jù)《工傷保險條例》和勞動和社會保障部《因工死亡職工供養(yǎng)親屬范圍規(guī)定》規(guī)定，父親、母親、兒子、女兒屬于李某供養(yǎng)的親屬。依照相關(guān)法律規(guī)定，各方同意一次性給付，父親支付5年，母親支付8年，兒子支付4年，女子支付2年。您可以訪問第一律霸網(wǎng)(www.DiYiFanWen.com)查看更多與本文《工傷協(xié)議書范本》相關(guān)的文章。

據(jù)此，撫恤金分別計算如下：父親為5×12×1288×30%=23184元，母親為8×12×1288×30%=37094.4元，兒子為4×12×1288×30%=18547.2元。女兒為2×12×1288×30%=9273.6元。合計：88099.2元。

(070213王*千注：各供養(yǎng)親屬的撫恤金之和不應(yīng)高于因工死亡職工生前的工資。由于本案中有四個被扶養(yǎng)人，所以，每人應(yīng)按25%計算是正確的。)

5、以上各項總計157651.2元。(大寫：壹拾伍萬柒仟陸佰伍拾壹元貳角零分元)

五、根據(jù)法律規(guī)定，上述補(bǔ)償?shù)目铑~應(yīng)當(dāng)進(jìn)行合理分配，并直接向相應(yīng)的直系親屬支付。

喪葬補(bǔ)助金由承辦喪事人取得(系由父母承辦);

一次性工亡補(bǔ)助金參照法定繼承分配;(070213王*千注：死亡賠償金不屬于遺產(chǎn)，應(yīng)根據(jù)與死者共同生活關(guān)系的遠(yuǎn)近合理分配。但一般情況下在實踐中參照法定繼承分配。)

供養(yǎng)親屬撫恤金各自取得。

由于丙方李-男和丁方李-女系未成年人，應(yīng)由其的母親盧某(監(jiān)護(hù)人)代行其權(quán)利和義務(wù)，并且只能為被監(jiān)護(hù)人的利益處理上述款項。

據(jù)此，上述補(bǔ)償款按以下方式分配和領(lǐng)取：

列表--略

六、甲方在本協(xié)議簽訂前已以向戊、己方(即父母)支付了××元。協(xié)議簽訂后，甲方應(yīng)向其它各方按第五條支付剩余款項。

七、本協(xié)議未涉及的其他費用，由本協(xié)議各方各自承擔(dān)。其它無爭議。

八、本協(xié)議一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、見證方各一份。

本協(xié)議簽訂地點：××××，簽訂時間：××××。

協(xié)議各方簽字蓋章：