甲方：_________
　　乙方：_________

　　福利院向社會各界50歲以上，具有合法公民身份的老年人提供有償服務。根據乙方要求，______同志，男（女），現年_____歲。自愿進福利院自費休養，經雙方達成一致，特簽訂如下協議：

　　一、甲方本著福利為社會獻愛心，福利為老人盡孝心的宗旨，為休養老人提供起居飲食，護理方面的優質服務。工作積極主動，被褥勤洗勤曬，房間天天清掃，定期消毒；工作人員語氣親切，態度和氣，保證決不發生和老人爭吵動手的現象。

　　二、福利院原則上不接收高血壓，腦血栓，心臟病（老年癡呆癥，傳染病患者一概不予接收），如親屬子女強烈要求寄居或隱瞞病情，老人在院內因病出現的各種事故甲方概不負責。

　　三、老人在院內因自身原因（如滑倒，摔倒，因病）發生任何意外，福利院負責及時送往醫院并通知其親屬，其余事項概不負責。

　　四、老人在院居住，進出自由，外出期間發生的任何事故，福利院概不負責。老人外出時，須告知工作人員，并說明歸院時間，如到時未歸，福利院只負責通知其親屬；超過24小時沒有消息的，福利院將向_________派出所報警。

　　五、老人休養時間從_________年_________月_________日起，護理等級_________級。每月一次性向甲方繳納房租，床位，護理，伙食等費用_________元，其它費用_________元（住院時間不足一月按一月計算；伙食費每月_________元包干，請假外出超過一個星期，按外出天數減免）。日常生活用品自備。

　　六、老人入院后根據身體狀況如需改變護理等級，乙方按變動等級向甲方繳納休養護理費。

　　七、甲方不負責休養老人的任何費用，如就診費，藥費，住院費，重病特護費，交通費等。若患病需住院治療，乙方在院內的房租，床位，護理等費用按正常標準繳納，甲方原則上不派人在醫院護理，如有特殊情況，乙方要求甲方派人護理時，乙方須向甲方繳納雙倍護理費。

　　八、休養老要愛護公共財物，如有損壞或遺失，照價賠償。

　　九、休養老人入院后，須遵守甲方各項規章制度。

　　十、休養老人壽終善后事項由乙方按政策自理，如需甲方安排，需交押金_________元。

　　本合同一式兩份，甲乙雙方各執一份，簽字生效。

甲方（蓋章）：_________　　　乙方（簽字）：_________

負責人（簽字）：_______

_________年____月____日　　　_________年____月____日