甲方:中學初中部初X(X)班
乙方:學生姓名:XXX
雙方同意以下協議條款:
一、乙方因特殊原因要求進行走讀,屬乙方自愿而非校方原因所致。乙方走讀原因:……乙方走讀接送時間:……
二、根據教育部令第12號《學生傷害事故處理辦法》第二章、第十三條:下列情況下發生的造成學生人身損害后果的事故,學校行為并無不當的,不承擔事故責任;事故責任應當按有關法律法規或者其它有關規定認定:
1.在學生自行上學、放學、返校、離校途中發生的;
2.在學生自行外出或者擅自離校期間發生的;
3.在放學后、節假日或者假期等學校工作時間以外,學生自行滯留學校或者自行到校外發生的;
4.人身安全及財產損失責任由學生本人全部承擔,與學校無關。
5.其他在學校管理職責范圍外發生的。
三、本申請書一式三份,學生家長一份、班主任一份、學校年級一份備案。
四、本申請從雙方簽字之日起生效。
學生簽字:
家長簽字:
班主任簽字:
XXXX年XX月XX日
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