尊敬的-XX縣衛(wèi)生局:
根據(jù)國辦發(fā)〔2000〕16號《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》和國務(wù)院《醫(yī)療機構(gòu)管理條件》的精神,為了更好的發(fā)揮社會辦醫(yī)的作用,滿足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫(yī)療保健需要,(該區(qū)域常住人口10.5萬人,外來人口約8萬人,常住人口多,人流量大.現(xiàn)存口腔專科診所較少,消毒設(shè)施落后。為進一步滿足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問題。)本人擬申請設(shè)置:齊河口腔牙防中心。具體申請事宜如下:
一、申請設(shè)置法人為:
家庭住址:
申請代表人姓名:
性別:
年齡:
身份證號碼:手機:
畢業(yè)院校及專業(yè):
曾在醫(yī)療機構(gòu)從事本專業(yè)工作,基本能掌握本專業(yè)的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨立工作能力.
申請設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)為個體醫(yī)療機構(gòu)名稱為——。
二、地址:,建筑面積450㎡。其中業(yè)務(wù)用房面積300平方米,并購置了牙科治療椅4臺,高壓消毒鍋1臺,消毒柜1臺,紫外線消毒燈2臺,X線機1臺,壓縮機2臺,拋光機1臺,光固化機3臺,等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名,具備醫(yī)師專業(yè)技術(shù)資格(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證).2名護士,具備護士執(zhí)業(yè)資格證。并定期聘請濟南部分專家坐診。
三、口腔牙防中心,診療科目設(shè)置有:拔牙、牙體牙髓病治療,口腔修復(fù)、矯型、潔牙等口腔專業(yè)治療。服務(wù)對象為-——市民及外來流動人口。
四、投資總額50萬元,注冊資金40萬。
五、附
1、設(shè)置口腔牙防中心可行性研究報告,
2、口腔牙防中心房屋平面圖
3、申請人身份證復(fù)印件
4,申請人口腔醫(yī)師證復(fù)印件
本醫(yī)療機構(gòu)在申請批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,嚴格依法從事各項診療活動,服從上級衛(wèi)生行政主管的監(jiān)督管理,樹立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責(zé),為患者服務(wù)的宗旨。以門診,巡診,義診服務(wù)方式和每天10小時服務(wù)時間,為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請,請衛(wèi)生行政主管部門審查批準(zhǔn)。
申請醫(yī)療機構(gòu)名稱:
申請人:
申請日期:
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