尊敬的-XX縣衛(wèi)生局:
根據(jù)國(guó)辦發(fā)〔2000〕16號(hào)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》和國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l件》的精神,為了更好的發(fā)揮社會(huì)辦醫(yī)的作用,滿(mǎn)足——————縣人民群眾多層次、多樣化的口腔醫(yī)療保健需要,(該區(qū)域常住人口10.5萬(wàn)人,外來(lái)人口約8萬(wàn)人,常住人口多,人流量大.現(xiàn)存口腔專(zhuān)科診所較少,消毒設(shè)施落后。為進(jìn)一步滿(mǎn)足設(shè)置區(qū)域內(nèi)人民群眾求醫(yī)問(wèn)題。)本人擬申請(qǐng)?jiān)O(shè)置:齊河口腔牙防中心。具體申請(qǐng)事宜如下:
一、申請(qǐng)?jiān)O(shè)置法人為:
家庭住址:
申請(qǐng)代表人姓名:
性別:
年齡:
身份證號(hào)碼:手機(jī):
畢業(yè)院校及專(zhuān)業(yè):
曾在醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事本專(zhuān)業(yè)工作,基本能掌握本專(zhuān)業(yè)的臨床診療工作,有一定的診療水平和獨(dú)立工作能力.
申請(qǐng)?jiān)O(shè)置醫(yī)療機(jī)構(gòu)為個(gè)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)為——。
二、地址:,建筑面積450㎡。其中業(yè)務(wù)用房面積300平方米,并購(gòu)置了牙科治療椅4臺(tái),高壓消毒鍋1臺(tái),消毒柜1臺(tái),紫外線消毒燈2臺(tái),X線機(jī)1臺(tái),壓縮機(jī)2臺(tái),拋光機(jī)1臺(tái),光固化機(jī)3臺(tái),等診療儀器設(shè)備。除本人外現(xiàn)有從業(yè)人員2名,具備醫(yī)師專(zhuān)業(yè)技術(shù)資格(執(zhí)業(yè)醫(yī)師證).2名護(hù)士,具備護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證。并定期聘請(qǐng)濟(jì)南部分專(zhuān)家坐診。
三、口腔牙防中心,診療科目設(shè)置有:拔牙、牙體牙髓病治療,口腔修復(fù)、矯型、潔牙等口腔專(zhuān)業(yè)治療。服務(wù)對(duì)象為-——市民及外來(lái)流動(dòng)人口。
四、投資總額50萬(wàn)元,注冊(cè)資金40萬(wàn)。
五、附
1、設(shè)置口腔牙防中心可行性研究報(bào)告,
2、口腔牙防中心房屋平面圖
3、申請(qǐng)人身份證復(fù)印件
4,申請(qǐng)人口腔醫(yī)師證復(fù)印件
本醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申請(qǐng)批準(zhǔn)設(shè)立后,將自覺(jué)遵守法律法規(guī),規(guī)章和有關(guān)診療技術(shù)規(guī)范,嚴(yán)格依法從事各項(xiàng)診療活動(dòng),服從上級(jí)衛(wèi)生行政主管的監(jiān)督管理,樹(shù)立以救死扶傷,防病治病,遵守職業(yè)道德.履行醫(yī)師職責(zé),為患者服務(wù)的宗旨。以門(mén)診,巡診,義診服務(wù)方式和每天10小時(shí)服務(wù)時(shí)間,為該區(qū)域內(nèi)人民群眾治療口腔科疾病。
以上申請(qǐng),請(qǐng)衛(wèi)生行政主管部門(mén)審查批準(zhǔn)。
申請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng):
申請(qǐng)人:
申請(qǐng)日期:
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