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XX縣公安局：
我是XXX（申請(qǐng)人）姓名，的因XXXXXX（罪名）被判處XX刑________年，現(xiàn)因XXX（病名或原因），根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定，特申請(qǐng)保外就醫(yī)。
申請(qǐng)人：（簽字）
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