XX縣公安局:
我是XXX(申請(qǐng)人)姓名,的因XXXXXX(罪名)被判處XX刑________年,現(xiàn)因XXX(病名或原因),根據(jù)《中華人民共和國(guó)刑事訴訟法》相關(guān)規(guī)定,特申請(qǐng)保外就醫(yī)。
申請(qǐng)人:(簽字)
申請(qǐng)日期:________年____月____日
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