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寧波
定點藥房申請書
人力資源和社會保障局：
藥房于年月成立。藥店營業面積平方米。現有在職員工人，駐店藥師人，審方員人，占在職員工的%.主要經營品種：中藥飲片、中成藥、化學藥制劑、抗生素、生化藥品、生物制品（限診斷藥品）零售業務，現有藥品多種，并有中藥飲片種，另外還有各類保健、計生用品，基本滿足城鎮居民健康保健的用藥需求。藥房的進貨渠道均源自正規的批發零售企業，如醫藥有限責任公司、醫藥有限責任公司等，并簽定有質量保證協議，均能很好的保證藥品質量。藥房在經營活動中將嚴格做到以下幾點要求：
（1）嚴格執行國家、自治區、市、縣規定的藥品價格政策，并經物價部門監督檢查合格；
（2）具備及時供應基本醫療保險用藥，并24小時提供購藥服務的能力；
（3）藥房配備有藥師名，審方員名，確保在營業時間內，能有1名藥師在崗為患者提供合理用藥及保健知識的咨詢業務，營業人員經藥品監督管理部門培訓合格后持證上崗；
（4）嚴格執行城鎮職工基本醫療保險制度的有關政策規定，規范內部管理制度，并配有職業的管理人員和技術設備。
（5）嚴格按照醫保的有關規定加強管理，不段提高醫保管理水平。經過藥店根據市定點零售藥店申請資格的要求進行學習和自檢，現基本符合定點零售藥店的申請條件，具備定點零售藥店資格。
特此申請將藥房列于我縣醫療定點零售藥店，懇請批復！
申請人：
_________年____月____日
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