________村委會:
我家住組(自然村),家庭人口人,其中,有勞動能力人,老年人人,殘疾人(殘疾鑒定為級)人,重病人,家庭年人均純收入元。具體情況如下:
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申請人:
申請日期:________年____月____日
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