________縣衛生局及相關單位:
本人:年齡:歲,民族:族,愛人:年齡:歲,民族:族,家住縣鄉村組,于________年____月____日生育一(男、女)孩(第孩),取名:(家長手印)
因未到醫療機構住院分娩,現分娩地點為:接生員:(簽字和按手印)現請縣衛生局及相關單位進行審核,給予辦理《出生醫學證明》為謝。
特此申請。
申請人(簽字和手印)
________年____月____日
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