根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》(教思政廳〔××××〕×號(hào))精神和《××××大學(xué)在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》(學(xué)生處××××-××號(hào)文)要求，學(xué)生因特殊情況特向?qū)W校申請(qǐng)?jiān)谛Ｍ庾∷?。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對(duì)學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《武漢工程學(xué)在校學(xué)生校外住宿申請(qǐng)表》所述原因堅(jiān)持在校外住宿，住宿地點(diǎn)：，戶(hù)主姓名：，聯(lián)系方式：。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財(cái)產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財(cái)產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負(fù)，與學(xué)校無(wú)關(guān)。

三、在校外住宿時(shí)保證定期向所在學(xué)院匯報(bào)個(gè)人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時(shí)暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時(shí)告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺(jué)遵守國(guó)家法律和法規(guī)，不做有違社會(huì)公德和學(xué)校聲譽(yù)的事。保證增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)。家長(zhǎng)隨時(shí)了解在外住宿情況，切實(shí)履行教育與監(jiān)督責(zé)任。

四、本人保證不會(huì)因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動(dòng)及學(xué)校各項(xiàng)活動(dòng)安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的相應(yīng)紀(jì)律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀(jì)行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國(guó)家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟(jì)損失。

學(xué)生姓名簽名(指摸)：

家長(zhǎng)姓名簽名(指摸)：

________年____月____日